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第三章失语症 第一节失语症概述 失语症 定义 由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损 病因 脑血管病 脑外伤 脑肿瘤 感染等 脑血管病是最常见的病因 发病率 至少有三分之一的脑卒中患者可产生各种语言障碍 言语症状 一 听理解障碍二 口语表达障碍三 阅读障碍四 书写障碍 一 听理解障碍 听理解障碍是失语症患者常见的症状 是指患者对口语的理解能力降低或丧失 根据失语症的类型和程度不同而表现出在字词 短句和文章不同水平的理解障碍 1语音辨识障碍 典型的情况称为纯词聋 能听到声音 不能辨别语音2语义理解障碍 失语症最多见 能辨别语音并能复述 对语义理解障碍3听觉记忆跨度和句法障碍能理解简单句 二 口语表达障碍1 语言的流畅性和非流畅性2 发音障碍3 说话费力4 错语5 杂乱语6 找词和命名困难7 言语持续现象8 刻板语言9 语法障碍10 复述障碍11 模仿语言 一 语言的流畅性和非流畅性 非流畅性失语 口语语量减少 说话费力 句子短 单音调 信息量多流畅性失语 口语量多 句子长 说话不费力 多为无意义语句 二 发音障碍 失语症的发音障碍和与言语产生有关的周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同 发音错误往往多变 这种错误大多由于言语失用所致 刻意表达的语言明显不如随意说出的 模仿语言发音不如自发语言 且发音错误常不一致 三 说话费力 一般常与发音障碍有关 表现为说话时语言不流畅 常伴有叹气 面部表情和身体姿势费力的表现 四 错语 常见有三种错语 语音错语 词意错语 新语语音错语是音素之间的置换 词义错语是词与词之间的置换 新语是指用无意义的词或新创造的词代替说不出来的词 五 杂乱语 在表达时 大量错语混有新词 缺乏实质词 以致说出的话使对方难以理解 六 找词和命名困难 指患者在谈话过程中 欲说出恰当词时有困难或不能 多见于名词 动词 形容词 命名障碍 当患者面对实物或图片时 不能说出名称迂回现象 患者无法用恰当的词来表明意思 常以说明物品的功能 状态等方式进行表达 七 言语的持续现象 在表达中持续重复同样的词或短语 特别是在找不到恰当的表达方式时出现 八 刻板语言 常见于重症患者任何回答都以刻板语言回答 九 语法障碍 失语法表达时多是名词和动词的罗列 缺乏语法结构 不能很完整的表达意思 类似电报文体 十 复述障碍 在要求患者重复检查者说的语句时 有复述障碍者不能准确复述检查者说出的内容 十一 模仿语言 指一种强制性的复述检查者的话 多数有模仿语言的患者还有语言的补完现象 三 阅读障碍 因大脑病变致阅读能力受损称失读症 阅读包括朗读和文字理解 两者可以出现分离现象 三 阅读障碍 1形 音 义失读 患者既不能正确朗读文字 也不理解文字的意义 表现为词与图或实物的匹配错误 2形 音失读 表现为不能正确朗读文字 但却理解其意义 可以按字词与图或实物配对 3形 义失读 能正确朗读 却不理解文字的意义 三 阅读障碍 失读患者对文字的阅读理解障碍也表现在语句的层级上 能正确朗读文字 文字与图匹配也正确 但组成句后不理解 四 书写障碍 书写不仅涉及到语言本身 而且还有视觉 听觉 运动觉 视空间功能和运动参与其中 所以在分析书写障碍时 要判断书写障碍是否是失语性质的 失语症的书写障碍常有以下几种表现 1书写不能2构字障碍3象形书写4镜像书写5惰性书写6书写过多7错误语法8视空间性书写障碍 小写症 运动性书写障碍 震颤性书写 视空间性失写 惰性失写 构字障碍 语言性书写障碍 语法错误 第二节失语症的分类 一 失语症的分类 迄今为止 对失语症的分类仍未取得完全一致的意见 19世纪下半叶 语言功能定位 联系学说占主流 认为不同病变部位是产生不同失语症类型的基础 20世纪前半叶 功能整体学说占主流 此时期否定语言功能定位学说 抛弃从语言障碍寻求大脑受损部位的方法 以语言活动过程受损进行分类 20世纪后半叶至今 随着科技的发展 功能定位学说再次受到重视 一 失语症的分类 现在认为 大脑某一部位的损害 会造成一组完全或不完全的语言临床症状较高频率的出现 如果损伤较局限 多表现为典型的失语症状 如果范围较广 会呈现出非典型的失语症状 因此 Benson提出失语综合征的概念 他对失语症的分类得到了世界范围的广泛使用 一 失语症的分类 我国学者以Benson失语症分类为基础 根据失语症临床特点以及病灶部位 结合我国具体情况 制定了汉语的失语症分类方法 汉语失语症国内主要分类 1 外侧裂周失语病灶位于外侧裂周围 都有复述困难 这是所有失语症中了解最多 并且得到广泛承认的一大类失语 1 Broca失语 2 Wernicke失语 3 传导性失语 汉语失语症国内主要分类 2 分水岭区失语综合征病灶位于大脑前动脉与大脑中动脉分布交界区 或者大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区 其共同特点是复述功能相对较好 1 经皮质运动性失语 2 经皮质感觉性失语 3 混合型经皮质失语 汉语失语症国内主要分类 3 完全性失语4 命名性失语5 皮质下失语 1 丘脑性失语 2 底节性失语6 纯词聋7 纯词哑 Broca失语 运动性失语 一 主要临床特征表达障碍明显于理解障碍 自发性言语呈非流畅性 说话量少 费力 语言贫乏和缺乏语法词而呈电报式语言 有命名和找词困难 有复述障碍 理解障碍较轻 可以理解简单词语 常在长句和对执行口头指令时有困难 文字书写也受损害 二 病灶位于优势半球额下回后部三分之一的Broca区 此类患者多半有右侧偏瘫 三 预后良好 Wernicke失语 感觉性失语 一 主要临床特征口语理解障碍为其突出特点 口语表达为流畅性 多量错语 新造词混合在一起 使言语呈现出杂乱的语句 有词语的持续现象 命名和找词也有明显障碍 复述障碍 患者可以很流畅地说 但不知自己在说什么 缺乏表达的核心内容 可读字但多为错读 患者往往缺乏对疾病的自我意识 此类失语往往预后不佳 二 病灶主要位于大脑优势半球颞上回后部1 3的Wernicke区或在大脑外侧裂后下缘 以颞上回 颞中回的后半部分为中心区域 三 预后不佳 传导性失语 复述不成比例的受损为此型失语的特点 患者的自发语表现为流畅性 找词困难是突出的表现 谈话常因此出现犹豫 中顿 错语以语音错语为主 口语理解有轻度障碍 病灶位于优势半球缘上回或者深部白质内的弓状纤维 预后较好 脑出血比脑梗死好 仅限于缘上回者比累及颞叶好 完全性失语 一 主要临床特征自发语非流畅性 听 说 读 写所有语言模式受到严重损害 仅会说个别单词或无意义音节的重复 此类患者恢复比较困难 二 病灶多数学者认为是大脑优势半球外侧裂周围的语言区域受到广泛损害 这类患者多伴有右侧偏瘫 偏盲及偏身感觉障碍 三 预后较差 经皮质运动性失语 一 主要临床特征口语表现为非流畅 自发言语少 复述较好 在理解方面对口语和文字语言方面理解较好 与Broca失语的主要区别在于此类患者可复述较长的句子 二 病灶在Broca区前方及上方三 预后好 经皮质感觉性失语 一 主要临床特征自发言语为流畅 但错语较多 命名有严重障碍 复述能力较好 但有学语现象 语言理解和文字语言理解都有障碍 可以出声读词 但往往不理解其意思 与Wernicke失语最大不同点是复述保留 二 病灶一般认为是大脑优势半球外侧裂言语中枢周围的广泛病变 但局限于后部的损伤 也会出现同样的症状 三 预后较差 混合性经皮质失语 一 主要临床特征口语表达为非流畅 完全不能构成可表达意思的语言 甚至仅为刻板重复或仅限于全部或部分模仿检查者说的话 这种表现被成为回响语言或模仿语言 是混合性经皮质失语的主要特征之一 部分患者还有补完现象 二 病灶一般认为病变部位为优势半球分水岭区大片病灶 三 预后较差 命名性失语 一 主要临床特征是以命名障碍为主的流畅性失语 主要表现为自发性找词困难 对人的名字也有严重的命名困难 有错语 常常为迂回语言 说话内容空洞 其他能力如理解 复述 书写能力均保留 二 病灶一般认为病灶在左大脑半球的角回和颞中回的后部 三 预后较好 皮质下失语 主侧半球丘脑受损出现丘脑性失语 表现为音量较小 语调低 可有语音性错语 找词困难 语言扩展能力差 呼名有障碍 复述保留相对较好 听理解和阅读理解有障碍 基底节受损特别是尾状核和壳核受损 可以引起基底节性失语 多表现为非流利 语音障碍 命名轻度障碍 复述相对保留 听理解和阅读理解可能不正常 容易出现复合句子的理解障碍 书写障碍明显 纯词哑 发病急 早期常表现为哑 或者仅有少量构音不清和低语调的口语 恢复后说话慢 费力 声调较低 听理解正常 因为发音障碍 复述 命名 朗读不能 中央前回下部或其下的传出纤维受损被认为可以产生纯词哑 纯词聋 患者听力正常 口语理解严重障碍 症状持久 简单测试也会产生错误 患者虽然对词的辨认不能完成 但是可能在犹豫后完成简单的指令 这是此症的典型表现 纯词聋存在对语音和非语音的辨识障碍 即患者可以不理解词语的信息 但是对非语音的自然音仍能辨识 如鸟鸣声 复述严重障碍 口语表达正常或仅有轻度障碍 命名 朗读 抄写正常 病变部位不清 失读症 是指没有视觉障碍或智能障碍的患者 由于大脑病变导致对语言文字的阅读能力丧失或减退 失读症的分类 1 失读伴失写失读失写并存 朗读和文字理解均有障碍 2 失读不伴失写纯失读 不理解文字 常伴有朗读障碍 3 额叶失读症字母失读明显 词失读较轻 多数可理解文字 理解句子有困难 4 失语性失读 失写症 是指脑损害所引起原有的书写功能受损或丧失 失写症分为三大类 1 失语性失写流畅性 非流畅性 2 非失语性失写受运动和视空间影响 失语症评定 是否有失语症及程度 鉴别各类失语 制定治疗计划 专门目的包括病因学 认知和交往能力方面的研究 听觉理解和口语表达是语言最重要的方面 应视为检查的重点 BDAE失语症严重程度分级标准 0级 无有意义的言语或听觉理解能力1级 言语交流中有不连续的言语表达 但大部分需要听者去推测 询问或猜测 可交流的信息范围有限 听者在言语交流中感到困难2级 在听者的帮助下 可能进行熟悉话题的交换 但对陌生话题常常不能表达出自己的思想 使患者与检查者都感到进行语言交流有困难3级 在仅需少量帮助下或无帮助下 患者可以讨论几乎所有的日常话题 但由于言语和 或 理解能力的减弱 使某些谈话出现困难或不大可能4级 言语流利 但可观察到有理解障碍 但思想和言语表达尚无明显限制5级 有极少可分辨得出的言语障碍 患者主观上可能有点困难 但听者不一定能明显觉察到 失语治疗长期目标 国际上常用的失语症检查法 波士顿诊断性失语症检查 BDAE 此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查 此检查由27个分测验组成 分为五个大项目 会话和自发性言语 听觉理解 口语表达 书面语言理解 书写 该测验能全面测出语言各种模式的能力 但检查需要的时间较长 日本标准失语症检查 StandardlanguageTestofAphasia SLTA 是日本失语症研究会设计完成 检查包括听 说 读 写 计算五大项目组成 共包括26个分测验 按6阶段平分 在图册检查设计上以多图选一的形式 避免了患者对检查内容的熟悉 使检查更加客观 此方法易于操作 而且对训练有明显指导作用 西方失语症成套测验 WABkertesz1983 是较短的BDAE版本 检查时间大约1小时 该测验提供一个总分称失语商 AQ 可以分辨出是否为正常语言 WAB还可以测出操作商 PQ 和皮质商 CQ 前者可了解大脑的阅读 书写 运用 结构 计算 推理等功能 后者可了解大脑认知功能 该测验还对完全性失语 感觉性失语 传导性失语等提供解释标准误差和图形描记 汉语标准失语症检查 亦称中国失语症检查法 CRRCAE 此失语检查是参考了日本的标准失语症检查 在91年经中国康复中心语言治疗科按