急性冠脉综合征的心电图诊断.ppt

急性冠脉综合征的心电图诊断 心电图室刘凤群 一 急性冠脉综合征 ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭 继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征 包括 ST段抬高型心肌梗死 STEMI 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 不稳定型心绞痛 UA 1 ST段抬高型心肌梗死 定义 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬高 ST段抬高标准 在V2 V3导联男性J点抬高 0 2mv 40岁以下J点抬高 0 25mv 女性抬高 0 15mv在其他导联男女性J点抬高 0 1mv ST段抬高型心肌梗死心电图 1 T波倒置面向缺血区导联上出现 2 ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌损伤区的导联上出现 3 病理性Q波 时限 0 03s振幅 1 4R或者呈QS型 在面向坏死区的导联上出现 临床上 当冠脉某一分支发生闭塞 则受损部位的心肌发生坏死 直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波 靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变 记录到ST段抬高 而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变 记录到T波倒置 体表心电图可同时记录到心肌缺血 损伤和坏死的图形改变 因此 若上述3种改变同时存在 则急性心肌梗死的诊断基本确立 对应导联ST段压低 如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大 对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关 对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据 镜像改变抑或是梗死扩展 目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上 压低幅度 0 5mV 则常为梗死扩展 心肌梗死的心电图演变及分期 急性心肌梗死发生后 心电图变化随着心肌缺血 损伤 坏死的发展和恢复呈现一定演变规律 根据心电图图形的演变过程和演变时间分为 1 超急性期 超急性损伤期 心梗发病数分钟后 首先出现短暂的心内膜下心肌缺血 心电图上显示高大T波 以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高 与高耸直立T波相连 2 急性期开始于梗死后数小时或数天 可持续到数周 坏死型Q波 损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存 3 亚急性期 近期 出现于梗死后数周至数月 抬高的ST段恢复至基线 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅 坏死型Q波持续存在 4 陈旧期 愈合期 出现在梗死数月后 ST段和T波回复正常或T波持续倒置 低平 趋于恒定不变 残留下坏死型Q波 心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系 导联心室部位供血的冠状动脉IIIIIAVF下壁右冠脉或左回旋支IAVLV5V6侧壁左前降支或左回旋支V1 V3前间壁左前降支V3 V5前壁左前降支V1 V5广泛前壁左前降支V7 V9正后壁左回旋支或右冠脉V3R V5R右心室右冠脉在急性心肌梗死发病早期 数小时内 尚未出现坏死型Q波 心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低 以及T波异常 增高或深倒置 出现于哪些导联来判断 超急性期T波 常见的损伤型ST段抬高形态 ST抬高型心肌梗死图形 ST抬高型心肌梗死图形 2 非ST段抬高型心肌梗死 定义 是指心电图上表现为ST段压低和 或 T波倒置或无ST T异常 也就是说 心电图不具有特异性 需要结合临床病史 心肌酶和心肌蛋白检测 非ST段抬高型心肌梗死心电图 非ST段抬高型心肌梗死心电图行 3 AMI的心电图鉴别 早期复极 早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死 反之亦然 呈直立 凹面向上的ST段抬高 V2 V3最明显 T波高尖不对称 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现 如果在V2导联上T波高耸 超过R波 早期复极可能性很小 应优先考虑ST段抬高型心肌梗死 45岁以上病人诊断早期复极要慎重 早期复极 心包炎 心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高 不伴对应性ST段压低 心前导联ST段抬高在V5 V6上最高 依次是V4 V3 V2 V1 肢体导联ST段抬高 和aVF PR段压低 0 5 0 8mm 高度提示心包炎 心包炎 高血钾 高血钾可以出现ST段抬高 广泛 高尖的T波在胸前导联V2 V5最为典型 注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波 QRS波无延时而出现ST段抬高 其原因不是高钾血症 高血钾 左束支阻滞时AMI的诊断 MILIS标准 1 在I aVL V5 V6 导有病理性Q波 2 心前导联R波递减顺序改变 3 V1 V4导联S波降支上存在 0 05s切迹 Cabera信号 4 V4 V6导联R波升支上出现 0 05s的切迹 Chapman信号 5 原发性ST T改变 和R波方向一致 6 TV5及 或TV6 而V6有Q波 LBBB时AMI的诊断 RBBB合并心肌梗死 心电图上表现 心室除极初始向量表现为心肌梗死特征 终末向量表现为右束支阻滞特点 一般不影响二者的诊断 T波改变 Wellens综合征为心绞痛伴V2 V3导联T波倒置 可波及至V1 V4导联 这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄 还提示左前降支病变容易发生再闭塞 T波改变 二 AMI的心电图预测因子 QRS波终末变形 ST段变化导致QRS终末形态改变 正常状态罕见或无ST段抬高的导联 见到等于R波振幅50 或更高的J点 在RS为主的导联S波消失 QRS波终末变形 墓碑形ST段抬高 急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm 16mm之间 凸起ST段顶峰高于其前的R波 R波矮小 时限狭窄通常 0 04s 抬高ST段与其后T的升肢相融合 因此难以辨认单独T波 且T波常无倒置 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式 以老年人发生率高 经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死 入院1周内并发症多 泵衰竭 严重心律失常 完全性房室传导阻滞 束支阻滞 心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多 死亡率显著增高 可作为判断AMI预后的一个独立指标 墓碑形ST段抬高 巨R波 QRS波与ST T融合在一起 ST段呈尖峰状抬高或下斜 J点消失 R波下降支与ST T融合浑然成一斜线下降 致使QRS波 ST段与T波形成单个三角形 呈峰尖边直底宽的宽波 难以辨认各波段的交界 酷似 巨R波形 常出现在ST段抬高最明显的导联 急性心肌缺血损伤时 R波增高的幅度变化范围很大 可以是轻中度增高 亦可形成巨R波形 需有缺血发作前心电图对照分析 才能准确判断增高幅度 出现巨R波形时 S波减小 且ST段抬高与S波减小呈正比 凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失 但在一系列心电图改变中 QRS波起始向量不变 振幅变化不大 QRS波本身时限可略增宽 QT间期亦可相应轻微延长 巨R波 巨R波 缺血性J波 缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗 冠状动脉痉挛 冠脉介入手术等时 心电图出现明显J波 缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度 从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常 急性心梗患者心