2014.7手术室护理质量自查表四五

第四部分 一级指标第四部分 一级指标 手术室护理质量管理 手术室护理质量管理 100100 分 分 检查者 得分 二级二级 指标指标 分分 值值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 临床临床 护理护理 模式模式 5 1 实施 以病人为中心 的整体护理工作模式 体现护理人员工作中的责任制 3 分 2 根据护士能级 合理安排手术 2 分 现场查看有关制度 护理人员分级 1 未实行责任制整体护理扣 3 分 2 未按护士能级安排手术扣 2 分 术前术前 访视访视 10 1 术前一日巡回护士对手术病人进行术前访视 2 分 2 收集有关病历资料 了解患者的情况 2 分 3 征求手术医师的意见 询问术中是否有特殊需 求 2 分 4 告知病人手术的注意事项 如禁食时间 清洁 皮肤 体位配合等 2 分 5 做好病人的心理护理 2 分 现场询问病人及手术医生 巡回护 士是否按要 求进行了术前访视 1 择期手术未进行术前访视扣 2 分 2 每项工作未做到位扣 1 分 接诊接诊 病人病人 10 1 接送病人按手术通知单认真核对 与病房护士 做好交接 2 分 2 手术病人需带腕带 手术部位有标记 2 分 3 接送或移动病人有防护措施 2 分 4 接送病人平车有专人负责定期检查维修 确保 安全运转 2 分 5 接病人到指定手术间 再次核对病人 2 分 现场查看手术病人的交接及转运 1 未认真交接病人扣 1 分 2 未带确认手术部位扣 1 分 3 防护措施不到位扣 1 分 4 未检查平车的安全性扣 1 分 5 未再次核对病人扣 2 分 术中术中 护理护理 40 1 巡回护士与麻醉师 手术医师做好病人的安全 核查工作 5 分 2 认真清点器械 敷料 并做好记录 5 分 3 与手术医师共同安置病人手术体位 保证安全 舒适 易暴露手术野 2 分 4 协助手术人员着衣 供应台上所需物品 2 分 5 及时调整灯光及各种仪器设备 3 分 现场查看手术安全核查 手术清点 手术配合的情况 1 手术安全核查未做到位每处扣 1 分 2 手术器械 敷料清点不到位每 处扣 1 分 3 病人体位安置不舒适 为充分 暴露手术野扣 1 分 6 坚守岗位 密切观察病人病情变化 3 分 7 监督手术间各级人员 严格执行无菌操作 5 分 8 保持手术间内安静 整齐 清洁 严格遵守保 护性医疗制度 2 分 9 为病人做好保暖工作 2 分 10 正确录入病人费用 做好各种记录单的书写 2 分 11 术中用药及时准确 2 分 12 熟悉手术步骤 手术器械准备齐全 准确及时 传递各种器械 集中精力主动配合手术 5 分 13 手术过程中不谈论与手术无关的话 不高声喧 哗 谈笑 不接打私人电话 2 分 4 未及时供应台上所需物品扣 1 分 5 未及时调节灯光及仪器设备扣 1 分 6 巡回护士未坚守岗位扣 1 分 7 违反无菌操作原则扣 0 5 分 8 未遵守保护性医疗制度扣 1 分 9 未为病人做保暖工作扣 1 分 10 记录单书写不及时扣 1 分 11 未及时用药扣 1 分 12 手术步骤不熟悉 配合不熟练 每处扣 1 分 13 手术过程中谈论与手术无关的 话题 接打私人电话扣 1 分 术后术后 护理护理 10 1 妥善包扎切口 固定好各种管道 2 分 2 手术间整理规范 整齐 2 分 3 认真交接器械 保持器械的完整性 2 分 4 一次性空针 缝针 刀片处置正确 2 分 5 标本登记及时并妥善固定 2 分 现场查看手术间 手术物品的处理 各种管道及标本的处理 1 各种管道未妥善固定扣 1 分 2 手术间整理不规范扣 1 分 3 未认真交接器械扣 1 分 4 物品处理不正确扣 1 分 5 标本未登记或未妥善固定扣 1 分 术后术后 回访回访 10 1 术后 2 3 天对患者进行回防和探视 3 分 2 询问患者恢复情况 包括生命体征 切口疼痛 等 2 分 3 对患者存在的问题 给予适当的处理 安慰和 解释 3 分 4 了解患者的满意程度 对存在的问题 查找原 因 制定整改措施 提高手术室护理质量 2 分 现场询问术后手术病人情况 1 术后未进行访视扣 2 分 2 对患者存在的问题为处理 的扣 2 分 3 未争取患者意见的扣 1 分 二级二级 指标指标 分分 值值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 护理护理 文书文书 15 1 手术清点记录 手术患者交接记录单 手术安 全核查表 护理日夜交接班报告 医嘱单的书 写按照 山东省护理文书书写基本要求和格式 2010 年修订版 规范执行 其余护理文 书按照医院相关规定执行 2 分 2 护理文书内容客观真实 规范使用医学术语 2 分 3 各项护理文书记录及时 内容填写齐全无漏项 表述准确 标点正确 字迹清晰 2 分 4 护理文书书写应使用中文 通用的外文缩写和 无正式中文译名的内容可使用外文 使用阿拉 伯数字书写日期和时间 采用 24 小时制记录 2 分 5 护理文书书写过程中出现错字时 应用双线划 在错字上 保留原记录清楚 可辨 修改人签 名 不得采用刮 粘 涂等方法 2 分 6 标注页码 页面整洁 排序正确 不缺页 2 分 7 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签 字 1 分 8 主管部门对运行的护理文件进行质量评价 有 记录 2 分 现场查看各项护理文书书写情况及 主管部门 科室监管资料 1 护理文书相关内容一项不符合 要求扣 0 5 分 2 护理文书中摹仿或替他人签名 扣 2 分 3 护理文书涂改一处扣 0 5 分 4 缺整页护理记录造成病案不完 整扣 5 分 5 护理文书中记录内容相互矛盾 一处扣 2 分 6 护理文书不整洁 严重污迹 页面破损 一处扣 1 分 7 字迹潦草 不易辨认一处扣 1 分 第五部分 一级指标 护理安全管理 100 分 检查者 得分 二级二级 指标指标 分值分值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 身份身份 识别识别 10 1 有手术 给药 输血或血制品 诊疗活动时 患者身份确认的制度 方法和核对程序 2 分 2 至少同时使用两种患者身份识别方式 如姓 名 年龄 出生年月 病历号 床号等 禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 3 分 3 核对时让患者或其亲属陈述患者姓名 不得 诱导提问 2 分 4 护士严格执行查对制度 查对方法正确 3 分 5 使用 腕带 识别患者身份 查看制度 现场查看患者身份识别 过程 1 无确认患者身份识别制度扣 2 分 2 识别患者身份方法或程序不符 合要求扣 2 分 腕带腕带 管理管理 10 1 对需使用 腕带 作为识别身份标识的患者 和科室有明确制度规定 2 分 2 所有住院患者必须使用腕带作为诊疗活动时 医务人员识别患者身份的一种必备手段 新 生儿实行双腕带管理 2 分 3 对药物过敏等特殊患者有识别标识 2 分 4 正确填写腕带识别信息 字迹清晰规范 双 人核对确保准确无误 若腕带损害需更新时 须经两人重新核对 2 分 5 护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢 端血运 2 分 查看制度 实地查看患者腕带佩戴 情况 1 无制度规定扣 2 分 2 一人次未佩戴腕带扣 1 分 腕 带信息不齐全或不正确扣 1 分 3 特殊患者无识别标志 一项扣 1 分 4 腕带佩戴不舒适扣 1 分 二级二级 指标指标 分值分值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 重点重点 患者患者 交接交接 10 1 对重点患者 如手术 新生儿 急诊 无名 氏 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患 者 有明确的身份标识方法和交接流程 2 分 2 医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接 2 分 3 重点患者交接由接患者人员和护送患者人员 完成 发现问题 立即查问 交接时发现问 题由相应科室负责 2 分 4 对新生儿 意识不清 语言交流障碍等无法 陈述自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述 患者姓名 2 分 5 手术病人有手术患者交接记录单 内容记录 齐全 双人签名 2 分 查看科室关键流程交接相关资料 实地跟踪患 者关键流程交接落实情况 1 无重点患者身份识别的流程 扣 2 分 科室转科交接记录有 漏项 时间不准确 无交接人 签名一项不符合要求扣 0 5 分 2 患者转科交接时 身份的识别 患者的转运交接 药物及其他 相关资料等的交接 一处不符 合要求扣 0 5 分 执行执行 口头口头 医嘱医嘱 10 1 除紧急抢救情况外 一般不执行口头医嘱 2 分 2 抢救患者时医师下达的口头医嘱 执行者需 完整复述 由双人核查后方可执行 并保留 空安瓿 2 分 3 抢救结束后 医师及时补记医嘱 2 分 4 两人核对空安瓿 医嘱及用药记录 2 分 5 执行者于医嘱单签字 2 分 现场查看相关资料 实地提问医护 人员口头医 嘱执行相关要求 1 抢救情况下口头医嘱执行一处 不符合要求扣 1 分 2 护士对口头医嘱的执行 一处 不知晓扣 1 分 危急危急 值值 管理管理 5 1 护士知晓临床危急值报告制度及流程 1 分 2 护士接获非书面危急值报告时应规范 完整 准确地记录患者识别信息 检查 验 结果 查看相关制度及流程 追踪危急值处理并提 问护士危急值相关知识 1 无危急值报告制度及流程扣 1 分 2 护士不知晓扣 2 分 回答不完整一处 和报告者的信息 2 分 3 复述确认无误后及时向值班医生报告 并做 好记录 2 分 扣 0 5 分 3 危急值报告处理不及时扣 2 分 危急 值记录不规范 不完整一处扣 0 5 分 二级二级 指标指标 分值分值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 重点重点 环节环节 应急应急 管理管理 10 1 有患者用药 输血 治疗 标本采集 围术 期管理 安全管理等重点环节的应急预案 3 分 2 应急预案有培训 相关岗位护理人员知晓 每年至少演练相关应急预案一次 有记录 4 分 3 护理人员配制化疗药 锐器处理 为隔离患 者实施治疗及护理时防护措施到位 3 分 查看相关资料 查看护理人员职业 防护措施 现场考核护理人员 1 无应急预案扣 1 分 设计场景 应急预案处理 一项不符合要 求扣 0 5 分 2 护士不知晓最近培训及演练内 容 扣 1 分 3 化疗药物 锐器处理 隔离患 者的防护措施不符合要求一项 扣 1 分 4 提问护士职业防护相关知识 不知晓扣 1 分 不正确扣 0 5 分 不良不良 事件事件 管理管理 15 1 实行非惩罚性护理安全 不良 事件报告制 度 有护理人员主动报告的激励机制 1 分 2 有多种途径便于护理人员报告护理安全 不 良 事件 2 分 3 有护理安全 不良 事件统一报告网络 统 一管理 2 分 4 有护理人员主动报告护理安全 不良 事件 的教育和培训 2 分 5 发生护理不良事件 护士按照相关规定进行 上报并有记录 2 分 6 护理安全 不良 事件有成因分析和讨论 2 分 查看相关资料 现场考核护理人员 不良事件相关知识及上报流程 1 无不良事件上报制度扣 1 分 护士对上报不良事件的方法和 流程 不知晓扣 2 分 不正确 扣 1 分 2 无护理安全不良事件统一报告 网络 未统一管理 扣 2 分 3 无典型案例成因分析 扣 2 分 无针对性整改措施扣 2 分 4 护士不知晓科室最近出现的不 良事件及科室的改进措施 扣 1 分 7 应用护理安全 不良 事件案例成因分析结 果 修订护理工作制度或完善工作流程并落 实培训 并督查执行情况 2 分 8 至少每半年对护理人员进行安全警示教育一 次 2 分 5 未进行安全教育培训扣 2 分 二级二级 指标指标 分值分值 三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准 检查检查 日期日期 科科 别别 姓名姓名住院号住院号检查记录检查记录责任责任 人人 得得 分分 跌倒跌倒 坠床坠床 管理管理 15 1 有防范患者跌倒 坠床的相关制度 现多部 门合作 2 分 2 对住院患者进行跌倒 坠床风险评估 根据 患者病情及用药变化进行动态评估 持续追 踪有记录 3 分 3 提供安全的医疗环境 保持手术床及手术病 人推车功能完好 2 分 4 采取适当措施防止跌倒 坠床等意外 如警 示标识 语言提醒 搀扶或请人帮助 床挡 约束带等 2 分 5 加强安全教育 主动告知患者跌倒 坠床风 险及防范措施 2 分 6 护士知晓患者发生跌倒 坠床的紧急处理和 报告程序 2 分 7 有跌倒 坠床的质量监控指标数据收集和分 析 2 分 查看相关资料 现场查看跌倒 坠 床相关护理措施落实情况 考核护 士跌倒 坠床相关知识 1 无制度扣 2 分 制度不符合实 际扣 1 分 未体现多部门合作 扣 1 分 2 未评估扣 2 分 未根据患者病 情及用药变化进行动态评估扣 1 分 评估不正确一项扣 1 分 无追踪记录扣 1 分 3 防范措施一项不到位扣 0 5 分 4 未告知风险及防范措施扣 2 分 5 无数据收集和分析扣 2 分 压疮压疮 管理管理 15 1 有压疮风险评估