第二章 强直性脊柱炎的西医治疗

第二章第二章 强直性脊柱炎的西医治疗强直性脊柱炎的西医治疗 管理提醒 本帖被 08 程序员 从 AS 完全手册 移动到本区 2008 10 19 一 强直性脊柱炎的西药治疗一 强直性脊柱炎的西药治疗 1 非类固醇消炎药 非类固醇消炎药 NSAID non steroid anti inflammatory drug 传统上 这是用来治疗强直性脊 柱炎的第一线用药 1 作用机制 透过抑制环氧化酶 cyclo oxygenase COX 的作用 而抑制前列腺素的合成 降低 发炎反应与疼痛 以利患者进行复健运动 但并不能改变疾病的病程 因此患者可根据病情来调整药物 2 分类 i 非选择性非类固醇消炎药 基本上人体的 COX 有两种 COX 1 和 COX 2 传统的非类固醇 消炎药对于 COX 1 和 COX 2 的抑制效果相当 包括 aspirin 阿司匹林 indomethacin 吲哚美辛 diclof enac 双氯芬酸 tiaprofenic acid 噻洛芬酸 piroxicam 吡罗昔康 sulindac 舒林酸 naproxen 萘普 生 ibuprofen 布洛芬 ketoprofen 酮洛芬 mefenamic acid 甲芬那酸 mepirizole 等 ii 选择性非类固醇消炎药 近年来发展出的选择性抑制 COX 2 的药物 可以减少长期服药对 肠胃造成的副作用如 rofecoxib 罗非昔布 celecoxib 塞来昔布 meloxicam 美络昔康 etodolac 依托 度酸 nimesulide 尼美舒利 nabumetone 萘丁美酮 等 目前还有正在研发中的新药 3 副作用及注意事项 i 肠胃道的副作用 胃痛 恶心 呕吐 胃或十二指肠溃疡或出血 腹泻 便秘 结肠炎 ii 过敏 气喘 皮疹 急性呼吸困难 iii 肾功能损害 造成蛋白尿 血尿 血液中尿素氮 BUN 肌酸酐 Creatinine 上升 肌酸酐廓 清率下降 Creatinine clearance 以老年人 肝肾功能异常 心脏衰竭 使用利尿剂患者较可能出现此副 作用 iv 心血管 水分滞留 水肿 郁血性心脏衰竭 高血压 v 肝功能损害 造成黄疸 肝功能指数异常与药物性肝炎 原本有肝疾患者尤须注意 vi 出血倾向 因为非类固醇消炎药是抑制血小板功能的药物 长期服用会引起出血倾向 尤以 消化道出血最为常见 老年人 高剂量使用 同时并用抗凝血剂患者为高危险群 因此如果有消化道出血 的症状如解黑便 晕厥 或皮肤出现出血性紫斑 必须怀疑有此种副作用出现 vii 中枢神经 头晕 头痛 嗜睡 viii 血液 白血球过低或血小板过低症 4 孕妇用药 属于 B 级的有 ketoprofen naproxen diclofenac piroxicam sulindac indometh acin 可以使用 但在怀孕最后三个月为 D 级 不应使用 属于 C 级的有 aspirin mefenamic acid tia profenic acid rofecoxib meloxicam celecoxib nabumetone 哺乳的母亲也不宜使用 因为药物大 多会经过乳汁传给婴儿 2 其它症状治疗药物 其它症状治疗药物 1 肌肉松弛剂 对于晨僵 肌肉痉挛会有帮助 如 chlorzoxazone 氯沙宗 tolperisone 甲苯哌丙 酮 baclofen 巴克罗芬 mephenoxalone 2 类固醇 steroid 激素 i 使用时机 难以控制的局部周边关节急性发炎 或肌腱附着点发炎 可作类固醇局部注射 非类固醇消炎药和免疫调节剂难以控制的急性发作 可以暂时使用口服或注射类固醇 再慢 慢停掉 眼睛虹膜睫状体炎 局部使用类固醇眼药水 严重时需做类固醇眼内注射 效果良好 ii 副作用 中心型肥胖 central obesity 股骨头缺血性坏死 femoral avascular necrosis 骨 质疏松症 高血压 青春痘 毛发增生 血糖上升 失眠 感染 皮肤变薄等等 经常性局部注射类固醇 可能导致肌腱断裂 3 治疗中枢痛 central pain 的药物 应在免疫调节剂与非类固醇消炎药治疗效果不佳 疼痛严重 影响日常生活时才加上 如一些抗癫痫药物 如 carbamazepine 卡马西平 gabapentin 抗忧郁药物如 imipramine 丙咪嗪 trazodone 曲唑酮 吗啡类药物 如 Tramadol 曲马多 3 免疫调节剂 免疫调节剂 传统上被视为第二线用药 在非类固醇消炎药控制不佳 或有严重的周边关节侵犯 肌腱骨头关节以 外 如眼 心 肺 的侵犯 才使用这类药物 但目前有积极用药的趋势 尤其对于有幼年发病患者 更需 要使用这类药物来达到控制病程的目的 1 Sulfasalazine Salazopyrin 柳氮磺胺吡啶 SASP SSZ 起始最常使用药物 i 剂量 第一周每日早晚各服用 250mg 第二周早晚各 500mg 第三周早中晚各 500mg 大 约一个星期增加 500mg 分两次或三次服用 值到每日维持剂量大约为体重 公斤数 30mg 当超过每 日 3g 时会明显增加副作用发生的机会 ii 副作用 过敏 红斑 搔痒 为最常见副作用 如果症状轻微 可以减少药量 并使用抗组织胺 如有改善再慢慢增加药量 有极少数病人会发生严重过敏 如 Steven Johnson 症候群 必须停药 赶快 就医治疗 头痛 头晕 胃肠不适 通常减少药量就可改善 肝机能受损 尤其原本有肝炎带原者须注意 需定期检查 约三个月 肝功能指数 GOT GP T 这些副作用如有的话通常三个月会慢慢出现 白血球数减少 尤其是嗜中性球 其它血液组成包括红血球 血小板都可能会减少 应三个 月做一次血液常规检查 肾机能受损 较少出现的副作用 约三个月检查一次肾功能 BUN Creatinine 生殖系统 影响男性精虫量与质 在停药后约三个月即可恢复 叶酸缺乏 可加服叶酸 iii 起效时间 约 1 3 个月 iv 对生育的影响 无论男女性 在欲生育前半年宜停用 且女性怀孕期间不建议服用 2 methotrexate MTX 甲氨蝶呤 严重的外围关节炎 对 sulfasalazine 反应不佳 可以两者并用 或是因过敏而无法使用 sulfasalazine 时 可以改用此药 i 剂量 起始剂量约为每周 5 10mg 如无不良反应 视病情加量 最大剂量最好不要超过每周 15 mg 一次服用副作用比较大 可分成二或三次服用 ii 副作用 过敏 血球数减少 各种血球 红血球 白血球 血小板 都可能减少 刚开始使用时大约一个月就 要检查血常规 之后可减为三个月一次 肝肾机能受损 发生的机会大于 sulfasalazine 应三个月检查一次肝肾功能 叶酸缺乏 使用此药时应加服叶酸 头晕 头痛 间质性肺炎 发生机会小 iii 起效时间 约 1 3 个月 iv 对生育的影响 无论男女性 在欲生育前半年宜停用 且女性怀孕期间不建议服用 3 抗肿瘤坏死因子 anti tumor necrosis factor anti TNF i 近年来研究出的抗肿瘤坏死因子 有 etanercept infliximab 等 对于强直性脊柱炎的治疗具 有良好的效果 但目前仍处于临床实验阶段 ii thalidomide 沙利窦迈 肽胺哌啶酮 在过去是用来治疗孕吐的镇静剂 但因致畸胎而成为禁药 最近也被发现有抗肿瘤坏死因子的效果 可以治疗强直性脊柱炎 也在临床试验阶段 欲生育的患者 不可以接受此种治疗 二 强直性脊柱炎的手术治疗二 强直性脊柱炎的手术治疗 1 脊柱 脊柱 当患者驼背达到影响心肺功能的程度 可以考虑做脊椎手术 手术方法有单节椎板切骨术 多节椎板切骨术及经椎弓椎体切骨术 医师因病人病情不同而采用不同的方法 2 髋关节 髋关节 1 手术的指标 i 髋关节强直 强直性脊柱炎侵犯髋关节时 病份病人有难以用药物控制的严重疼痛与僵硬 活动范围严重受限 不良于行 关节间隙消失 或是髋臼的严重骨质流失时 应该考虑手术治疗 除了部 份病人可以做股骨切骨术 使髋关节可以伸直外 大部分病人需做人工关节置换术 ii 有些病人因为不当使用类固醇治疗 又有抽烟喝酒等不良习惯 加上髋关节炎使供应股骨头 血液的血管容易受损 于是造成股骨头缺血性坏死 可以做的手术治疗方法包括中心减压术 股骨切骨术 中心减压术加上骨头移植与血管植入 人工髋关节置换 2 人工髋关节置换 i 人工髋关节 包括髋臼 人工衬垫 人工股骨头 人工股骨柄四部份 材质有钴铬合金 钛 合金 超高分子量聚乙烯 陶瓷 固定的方式有两种 一是骨泥式固定 cemented type 历史已有 40 多 年 是用骨水泥 polymethylmethacrylate 来固定植入物和骨头 是一种机械式结合 比较容易松脱 另 一为非骨泥式固定 cementless type 藉由人工关节表面打洞 或涂上一层氢氧基磷灰石 以帮助骨头长 入而结合牢固 一般来说年轻人骨再生能力好 因此适合使用非骨泥式固定 而年纪较大的患者就适合使 用骨泥式固定 ii 髋关节置换可能发生的并发症 静脉栓塞 可以透过抗凝血剂的使用及足踝的运动来预防 感染 人工股骨头脱位 术后三个月应避免髋关节曲屈超过 90 度 内收或内转过中线 异生骨 heterotopic ossification 强直性脊柱炎患者在置换髋关节后较常见此种并发症 在髋关节附近出现异生骨 病人最主要症状为疼痛 过去报告可以术后服用非类固醇消炎药 indomethaci n 或放射线照射来预防 近来有些文献指出并没有效 但目前有新的药物 etidronate 被证实是有疗效的 无菌性松脱 aseptic loosening 慢性期最常见的并发症 尤其是有严重的骨质流失患者 iii 髋关节置换术后复健 足踝运动 促进血液循环 减少发生腿部深部静脉栓塞的机会 开始负重 如果是骨泥式固定 在术后一天就可以负重 开始拿辅助器 助行器或拐杖 练 习走路 随着肌力增强 可以逐渐增加负重 不再使用拐杖 但如果是非骨泥式固定 需要拿辅助器部份 承重练习值到三个月才能渐渐增加负重 以利骨头长入人工髋关节的孔中 大腿肌力锻炼与关节活动范围的训练 须注意关节活动范围的限制 iv 髋关节置换术后应注意事项 关节活动范围的限制 为了预防人工股骨头脱位 在术后前三天坐时应使用外展枕 abduct ion pillow 三个月内应避免髋关节屈曲超过 90 度 不可内转或内收过身体中线 日常生活应注意不做 矮凳 加高马桶 不可蹲或弯腰捡东西 不做两脚交叉的动作 不可做剧烈运动 并且避免体重增加 以延长人工髋关节寿