大病历中风病

精品文档 1欢迎下载 入院记录入院记录 姓 名 赖正出 生 地 江西南昌 性 别 女 联系地址 江西省南昌市西湖区南南 京西路108 年 龄 57病史陈述者 患者本人 民 族 汉族发病节气 大暑 婚 姻 已婚入院日期 2016 08 23 11 04 职 业 职员记录日期 2016 08 23 14 24 主主 诉诉 右侧肢体活动不利二月 现现 病病 史史 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利 伴头晕 无视物旋 转 无恶心呕吐 送当地医院 当时测血压 200 100mmHg 查头颅CT示 脑干 右侧丘脑 双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶 住院经活血溶栓 降压等 治疗 病情好转后出院 现仍有右侧肢体活动不利 为求进一步康复 故来本 院就诊 既既 往往 史史 高血压病史 10 余年 无吸烟史 否认肝炎 结核等传染病史传染病 接触史否认手术 外伤 输血史 否认药物过敏及其他过敏史 预防接种史不 详 过敏史 过敏史 否认药物 食物及其它过敏史 无长期药物使用史 无药物成瘾 系统回顾系统回顾 头颅五官 无视力障碍 无耳聋 无耳鸣 无眩晕 无鼻出血 无牙痛 无 牙龈出血 无咽喉痛 无声音嘶哑等 呼吸系统 无咳嗽咳 听诊无干湿性罗音 循环系统 无心悸 无气短 无发绀 无心前区痛 无晕厥 下肢无水肿等 消化系统 无食欲减退 无恶心呕吐 无吞咽困难 无腹痛腹胀 无腹泻 无便血 无便泌及黄疸 无皮肤搔痒等 泌尿生殖系统 无尿频 尿急 尿痛 无血尿 无脓尿 无乳糜尿 无夜尿 增多 无颜面浮肿等 造血系统 无苍白 乏力 头昏眼花 皮下瘀血 紫斑 紫癜及出血点 无 精品文档 2欢迎下载 淋巴结肿大 肝脾肿大 无牙龈出血 鼻出血等出血倾向等 内分泌系统及代谢 无发育畸形 巨人或矮小 性功能改变 无肥胖 无多 食 多饮 多尿 多汗 视野缺损等 无毛发增多 色素沉着史 肌肉及骨关节系统 无关节红 肿 热 痛和活动障碍 无关节 脊柱畸形 无运动障碍 肌肉萎缩 肢体无力等 神经系统 无头痛 记忆力减退 语言障碍 感觉异常 瘫痪 抽搐与惊厥 等 精神状态 无幻觉 无妄想 无定向力障碍 无情绪异常等 个个 人人 史史 出生生长于原籍 无外地长期居住史 无疫区长期居住史 无烟酒 嗜好 无其它特殊嗜好 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 无不洁性交 史 无冶游史 无重大精神创伤史 月月 经经 史 史 13岁初潮 经期5 7天 周期28 30天 经量50ml左右 上次月经 末3月20日 婚婚 育育 史史 23岁结婚 否认近亲婚配 育有1女 女儿及配偶健康状况良好 家家 族族 史史 父母身体健康 家族中无传染病及遗传病史 否认两系三代内遗传 性 家族性疾病史 否认家族中有 肝炎 肺结核 等传染病史 否认两系三 代内 恶性肿瘤 病史 中医望 闻 切诊 中医望 闻 切诊 神志清楚 精神尚可 面色暗黄 体形中等 言语清晰 语声如常 体态自如 自动体位 表情自然 刻下未闻及咳嗽 呕吐 呃逆等 各种声响 未闻及异常异味 舌质暗红 苔薄白 边有齿痕 脉弦滑 精品文档 3欢迎下载 体格检查 一 体格检查 一 一般状况一般状况 T 36 5 P 85 次 分 R 21 次 分 BP 140 80mmHg 神色 正常 形态 匀称 自动体位 正常步态 慢性病容 面色少华 呼吸平稳 言清晰 声音响亮 气息无殊 查体合作 舌质暗红 苔薄白 边有齿痕 脉弦滑 皮肤 粘膜 皮肤 粘膜 全身皮肤及黏膜未见黄染 无皮疹 出血点 无蜘蛛痣及肝掌 浅表淋巴结浅表淋巴结 未触及明显浅表淋巴结肿大 头部及其器官头部及其器官 头颅五官无畸形 无压痛 未触及包块 五官端正无畸形 双眼睑无浮肿 结膜无充血 巩膜无黄染 两侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 双侧外耳道无脓性分泌物 乳突无压痛 听力粗测正常 鼻腔通畅 鼻中隔无偏曲 鼻窦无压痛 口唇无苍白 紫绀 无义齿 口腔黏膜未见溃疡 牙龈未见出血和溢脓 咽部未见充血 双侧扁桃体无肿大 颈颈 部部 颈部柔软 无抵抗 无颈静脉怒张 颈动脉未见异常搏动 气管居中 双侧甲状 腺未触及肿大 结节 胸胸 部部 胸廓无畸形 两侧对称 胸壁无静脉曲张 双侧乳头对称 呼吸运动两侧一致 肋间隙正常 语颤未触及增强及减弱 无胸膜摩擦音 两肺叩诊呈清音 左下肺可闻及少量 湿啰音 未闻及哮鸣音 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0 5cm处 范 围正常 触诊无震颤 无心包摩擦感 心浊音界不扩大 心率76次 分 律齐 各瓣膜听诊 区未闻及杂音 未闻及心包摩擦音 桡动脉节律规则 无奇脉 无交替脉 血血 管管 周围血管征阴性 腹腹 部部 腹平坦 未见肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 全腹软 无压痛 反跳痛 无 液波震颤 未触及异常包块 胆囊未触及 墨菲氏征阴性 双肾未触及 腹部叩诊呈鼓音 肝上界位于右锁骨中线第5肋间 肝浊音界存在 无叩击痛 肾区无叩击痛 移动性浊音阴 性 肠鸣音4次 分 无振水音 无血管性杂音 肛肛 门门 未检 肛门指诊 未查 外生殖器外生殖器 未检 脊脊 柱柱 脊柱正常生理性曲度 棘突无压痛 无叩击痛 活动自如 四肢关节四肢关节 四肢无畸形 活动自如 关节无红肿 肌肉无压痛 双下肢无浮肿 无静脉曲张 精品文档 4欢迎下载 神经系统神经系统 左侧肌力 级 右侧上肢肌力 级 右侧下肢肌力 级 右上肢屈肌张力增高 右下肢伸肌张力增高 右膝腱反射亢进 双侧肢体浅感觉存在 右Babiski征阳性 体格检查 二 体格检查 二 查体 T 36 5 P 85 次 分 R 21 次 分 BP 140 80mmHg 发育正常 营养良好 神清 精神软 舌淡 苔白腻 脉弦 全身皮肤 无黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大及压痛 咽部无充血 双侧扁桃体不大 颈 软 居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 无畸形 双侧语颤音正常 双肺叩清音 心肺听诊无异常 伸舌基本居中 右侧鼻唇沟变浅 口角无偏斜 悬雍垂基本 居中 偏瘫步态 言语无明显障碍 左侧肌力 级 右侧上肢肌力 级 右侧 下肢肌力 级 右上肢屈肌张力增高 右下肢伸肌张力增高 右膝腱反射亢进 双侧肢体浅感觉存在 右 Babiski 征阳性 中医辨病依据 根据患者右侧肢体活动不利 伸舌基本居中 右侧鼻 唇沟变浅 口角无偏斜 悬雍垂基本居中 偏瘫步态 左侧肌力 级 右侧上 肢肌力 级 右侧下肢肌力 级 右上肢屈肌张力增高 右下肢伸肌张力增高 右膝腱反射亢进 双侧肢体浅感觉存在 右 Babiski 征阳性等 中医诊断为 中风 中医辩证依据 根据患者右侧肢体活动不利 伸舌基本居中 右侧鼻 唇沟变浅 口角无偏斜 悬雍垂基本居中 偏瘫步态 左侧肌力 级 右侧上 肢肌力 级 右侧下肢肌力 级 右上肢屈肌张力增高 右下肢伸肌张力增高 右膝腱反射亢进 双侧肢体浅感觉存在 右 Babiski 征阳性 舌淡 苔白腻 脉弦等 辩为 气虚血滞 脉络瘀阻 病因病机分析 年老体衰 元气既虚 致气虚不能鼓动血脉运行 血 行乏力 脉络不畅而形成气虚血瘀之证 瘀阻脑脉 则见半身不遂 肢体瘫软 精品文档 5欢迎下载 血行不畅 经脉失养 故见肢体麻木 瘀血内停 气虚血不上荣故面色晄白 心脉失养 故心自悸动 气虚不摄 则自汗 短气乏力 舌淡 苔白腻 脉弦 为气虚血瘀之象 诊断 中医诊断 中风 气虚血滞 脉络瘀阻 针灸 肩髃 曲池 外关 合谷 环跳 阳陵泉 足三里 昆仑 平 补平泻针法 每日一次 留针 30 分钟 推拿 治宜益气通络 推拿在脊柱两侧 患侧为主按揉 患肢肌肉以 揉捏法为主 配合四肢关节的屈伸等运动 患侧上肢屈肌 下会伸肌为手法刺