特殊抗菌药物使用.ppt

特殊抗菌药物的使用 普通细菌感染病 呼吸系统感染消化系统感染泌尿生殖系统感染皮肤软组织感染骨关节感染中枢神经系统感染血流感染感染性心内膜炎 药物种类作用机理抗菌活力 内酰胺类抑制细菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类酶抑制剂复合制剂糖肽类抑制细菌细胞壁中期合成繁殖期杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁 药物种类作用机理抗菌活力氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂多西环素米诺环素替加环素恶唑烷酮类同上低 抑 高 杀利奈唑胺链阳菌素类同上低 抑 高 杀 药物种类作用机理抗菌活力喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制细菌叶酸 DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂多粘菌素B多粘菌素E 抗菌药物PK PD 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素Bdaptomycin 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类 恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳菌素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 浓度依赖性AUC0 24 MIC AUIC 时间依赖性T MIC和AUC MIC 时间 浓度依赖性T MIC PAE T1 2AUC MIC 细菌耐药机制 1 灭活酶和钝化酶的产生 内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶大环内酯类钝化酶氯霉素乙烯转移酶2 细菌细胞膜渗透性改变3 细菌主动药物外排机制4 抗菌药物作用靶位改变5 细菌生物膜形成 我国临床多重耐药菌检出率 MPCMSW 定性 是否感染 感染中毒症状定位 感染部位 症状与体征 开放系统 闭合系统 3 定因 感染病原 经验推测 分离培养确诊依据 选药依据 感染的诊断 葡萄球菌感染选药 不产酶 青霉素G 阿莫西林 氨苄西林 产酶 耐酶青霉素类头孢菌素类头霉素类其他 lactam 耐甲氧西林 MRS 首选 去甲 万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁可联用 利福平 氨基糖苷类 夫西地酸 抗肺炎链球菌药物 青霉素敏感肺炎链球菌 PSSP 青霉素 头孢一代耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 三代头孢 美罗培南 万古霉素 利福平 抗肠球菌药 万古霉素 替考拉宁 氨基糖甙类万古霉素 链霉素 庆大霉素耐药 青霉素 氨苄西林 呋喃妥因 磷霉素3 万古霉素 青霉素 氨苄西林耐药 对链霉素 庆大霉素高度耐药屎肠球菌利奈唑胺 替考拉宁 奎奴普丁 达福普丁治疗有效 可联用多西环素 氯霉素 呋喃妥因 磷霉素 AGs必须与 内酰胺类 或糖肽类合用方有效 嗜麦芽窄食单胞菌 天然耐药 产MBL青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类敏感性较高的药物复方新诺明替卡西林 克拉维酸环丙沙星头孢哌酮 舒巴坦 抗铜绿假单胞菌药 1 哌拉西林 头孢他定 头孢哌酮 氟喹诺酮类 联合氨基糖甙类2 内酰胺酶抑制剂复方制剂 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 联合氨基糖甙类2 碳青霉烯类 通常需联合氨基糖甙类 常需联合用药 ESBL阳性菌感染选药 可用 碳青霉烯类 加酶抑制剂复方 Wong BeringerA Pharmacotherapy 2001 21 583 592 禁用氨曲南头孢菌素类 慎用 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 产AmpC酶菌感染的治疗 碳青霉烯类第四代头孢菌素非 内酰胺类 阿米卡星和左氧氟沙星 抗厌氧菌药 内酰胺类 亚胺培南 头孢西丁 头孢美唑 复方制剂 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂2 林可酰胺类 克林霉素 林可霉素3 氯霉素类 氯霉素4 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 卫生部特殊使用抗菌药物 四环素类 替加环素酶抑制剂 舒巴坦四代头孢 头孢吡肟头孢匹罗其他 内酰胺类 氨曲南碳青霉烯类 美罗培南亚胺培南 西司他丁 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南 法罗培南喹诺酮类 洛美沙星 氟罗沙星 吉米沙星 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁多粘菌素 粘菌素 注射 多粘菌素B其他 夫西地酸 利奈唑胺 达托霉素抗真菌药 两性霉素B 伏立康唑 注射 伊曲康唑 注射 卡泊芬净 米卡芬净 我院现有特殊抗菌药物种类 内酰胺类 氨曲南 单环 内酰胺类 碳青霉烯类 美罗培南 倍能 糖肽类 万古霉素 替考拉宁抗真菌药物 伊曲康唑注射剂 伏立康唑 二性霉素B 糖肽类 万古霉素和替考拉宁对各种革兰氏阳性球菌有效主要用于MRSA MRCNS 肠球菌及PRSP感染 以及对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染主要的不良反应 肾毒性和耳毒性 糖肽类抗菌药物使用注意事项 避免用于下列情况 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药避免用于妊娠妇女 哺乳期避免母乳喂养 利奈唑胺 对各种革兰氏阳性球菌有强大的抗菌活性葡萄球菌肠球菌 包括VSE和VRE 链球菌属肺炎球菌 PSSP和PRSP 厌氧菌包括部分脆弱类杆菌结核杆菌 替加环素 为四环素衍生物对四环素 糖肽类 氟喹诺酮耐药革兰氏阳性球菌有广泛抗菌活性对肠杆菌科细菌 包括产ESBLs与碳青霉烯酶 流感嗜血 卡他莫拉 奈瑟氏菌及厌氧菌敏感对铜绿假单胞菌作用差 内酰胺酶抑制剂复合物 克拉维酸舒巴坦钠他唑巴坦 四代头孢 头孢吡肟头孢匹罗抗菌谱与适应症同三代头孢可用于产AmpC细菌感染的治疗中性粒细胞减少伴发热的经验治疗 碳青霉烯类 对各种革兰阴性菌和阳性菌有强大抗菌活性 抗厌氧菌活性亚胺培南 可能引起癫痫 肌阵挛 意识障碍等 故不适用于治疗中枢神经系统美罗培南 可以透过中枢神经系统 在中枢神经系统可达到有效治疗浓度对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 氨曲南 单环 内酰胺类抗菌药物 对 内酰胺酶稳定 不诱导细菌产生 内酰胺酶抗菌谱窄 仅用于革兰阴性菌感染对革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性半衰期短 需2 3次 天给药不需要作皮试不适用于上呼吸道感染 抗菌药物不良反应 毒性反应变态反应二重感染 抗真菌药物应用 真菌流行现状 念珠菌和曲霉菌是IFI最常见的病原菌 分别占到70 90 和10 20 ICU患者IFD发病率约占8 15 器官移植受者IFD的发病率为20 40 骨髓移植受者近30 AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90 血液系统肿瘤患者达31 真菌流行现状 ICU内获得性感染中 真菌是第五大常见病原菌 肠杆菌科菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 凝固酶阴性葡萄球菌 真菌 而念珠菌菌属是院内获得性血流感染 BSI 的第四位常见病原菌 占所有病例的9 5 变化趋势 在严重免疫功能低下患者中 如白血病 骨髓移植 肺移植中 曲菌属比念珠菌属感染更多见 在各类移植受者中 接受肺脏移植的患者侵袭性曲霉菌病的发病率最高 变化趋势 念珠菌感染热带念珠菌容易在中性粒细胞缺乏患者中造成侵袭 但不容易在肝移植患者中侵袭 近平滑念珠菌较多见于导管留置 高营养和假体应用的患者 也是ICU医护人员特别是带手套工作人员手中最常分离到真菌 变化趋势 关于念珠菌血症 candidaemia 1 在实体瘤患者中70 为白念珠菌2 在血液系统恶性肿瘤患者64 为非白念珠菌 其中克柔念珠菌感染在血液系统恶性肿瘤中占主导地位 而在实体瘤和ICU患者中发生率较低 抗真菌作用机理及分类 多烯类 作用于麦角甾醇引起细胞膜合成受阻 发挥杀菌作用 三唑类 影响真菌细胞膜合成 通过阻断细胞色素P450介导的14固醇脱甲基酶作用 抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成 棘白菌素类 影响真菌细胞壁合成 作用的靶点为 1 3 D葡聚糖合成酶 5 FC 影响真菌核酸合成 伊曲康唑 耐氟康唑的念珠菌感染芽生菌病组织胞浆菌病曲霉菌病注意事项 1 伊曲康唑不可用于心衰以及心衰病史的患者2 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄 注射剂不可用于肌酐清除率 30ml min的患者 伏立康唑 耐氟康唑的念珠菌感染曲菌病肾功能不全患者慎用注射剂 两性霉素B 抗菌谱广 对念珠菌 曲霉菌 隐球菌等具有抗菌活性对葡萄牙念珠菌天然耐药主要毒性作用为肾毒性可用于妊娠期妇女从小剂量开始两性霉素B脂质体肾毒性明显降低 棘白菌素类 卡泊芬净 在肝脏中代谢缓慢 主要通过水解和 或 N 乙酰化 对中度肝功能不全的患者要降低剂量 米卡芬净 t1 2为14 15h 在肝脏中代谢 以无活性成分经胆汁和尿液排