多发伤的急救.ppt

多发伤的急救 多发伤的定义 同时 单 因素 两个部位 危及生命相继头 颈 胸 腹 骨盆 上 下肢 一种伤情既彼此掩盖又相互作用 创伤症候群 不是各种创伤的相加组合 应激反应重 经过复杂 早诊断难 转归迁延 复合伤 多处伤 流行病学特征 年龄 青壮年多 2 3 性别 男 女4 1 1 婚姻 已婚2 3 人群构成 农民居民 文化素质 初小文化50 时空分布 高温炎热季节 14 20时 暴力性质 车祸占66 5 伤情特点 冲撞伤 挤压伤 坠落伤 压砸伤为主 临床特征 1 伤情重 ISS 16分占绝大多数 多系统 多器官 早期低氧血症 90 呼吸困难型隐蔽型2 休克多 50 严重创伤刺激急性大出血心泵效率 胸 腹 67 休克后1h内救治 死亡率0 8h内救治 死亡率 75 3 易漏诊损伤部位多明显 隐蔽同在 原因开放 闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势 检查不细 部位 胸 腹 腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4 处理顺序矛盾 多发伤动态过程 多科损伤 约50 需手术 局部整体 轻重缓急 主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后缓 先重后轻胸 腹 颅 四肢 5 并发症 感染率高伤口污染 监 治导管多 感染 SIRS MODS MOF 死亡 78 防御功能 厌氧菌 混合感染需氧菌 早期使用抗菌素 6 死亡率高 伤后数s min 颅脑 高脊髓 心血管 50 数min h 窒息 呼吸循环 出血 30 数d w 感染 MODS MOF 20 受伤部位越多 死亡率越高受伤2 3 4 5个部位49 3 58 3 60 4 71 4 胸 头和腹 84 4 胸 头 腹 四肢 87 颅脑外伤合伴休克 90 7 重建困难 康复期长 致残率高 ISS 16 致死率36 1 96年我国残疾约6000万交通事故致残 50 截瘫 四瘫 早期无瑕或疏于矫正 功能障碍 早期处理常需反复权衡 否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失 提高生存质量 生命支撑 连续监护 加强治疗 手术干预 并发症处理功能重建 二 多发伤的早期诊断A Airmay 气道是否通畅 气道 口 鼻 咽 喉及气管 颅脑伤 舌根后坠堵喉入口 血凝块 上呼吸道阻塞 上 下颌骨折 气道狭窄 义齿 呕吐物 气道阻塞 喉鸣音 气道不全阻塞 B Breathing 呼吸是否正常 锁骨上窝 肋间隙下陷 气道阻塞 粘膜 皮肤紫绀 多发肋骨骨折 气胸 颈髓损伤 呼吸窘迫 肤色紫绀 肺挫伤 出血 炎症 失血 完全性窒息2min PaO2 30mmHg 2 6min 呼吸 5 10min心跳 C Circulation 低血容量休克 失血 血浆外渗 心源性休克 张力气胸 心包压塞 心肌挫伤 心梗 冠心A气栓 正常血液占体重比率 男7 6女7 2 7 轻度休克 失血为血容量10 20 中度休克 失血为血容量20 40 尿量 1ml kg h 重度休克 失血为血容量 40 烦躁 昏迷 收缩压桡A 80mmHg腹A 70mmHg颈A 60mmHg 休克指数 脉率 次 分 收缩压 mmHg 0 54 休克指数 1 血容量损失 1 4 休克指数 1 血容量损失1 4 1 3 休克指数 1 血容量损失 1 3 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 40 50 低于正常值 有发生休克的倾向 0 休克临界点 负值愈大 休克愈重 休克是创伤致死的主要原因 严重胸外伤伴气胸者休克发生率70 腹外伤伴肝脾破裂 80 严重骨盆骨折 35 严重四肢骨折 25 多发伤 50 70 功能障碍与否 颅高压 头痛 恶心 频繁呕吐瞳孔变化 1 双侧等大 一侧光反应不灵 该侧受损2 一侧扩大 对光反应迟钝或消失伴意识正常 该侧海马回疝3 一侧散大 光反应消失 对侧正常 意识正常 动眼神经损伤4 双侧散大 光反应消失 脑疝晚期5 双侧缩小 针尖大小 脑干损伤 桥脑 6 双侧大小不等 形态不规则 脑干损伤 中脑 肢体活动 肌力 主动运动 常见偏瘫0级 瘫痪 完全失动 1级 指 趾微动2级 肢体水平移动3级 能抗地心引力动作4级 肌力轻度减退 肌张力 被动运动肌张力增高 反射亢进 锥体束受累肌张力增高 反射亢进 强直抽搐 角弓反张 脑干损伤 E Exposure 暴露全身 寻找危及生命伤 CRASHPLAN Freeland等 C cardiac 心脏 P pelvis 骨盆 R respiratory 呼吸 L limb 四肢 A abdomen 腹部 A arteries 动脉 A spina 脊髓 N nerves 神经 H head 头颅 一看 血染 苍白 颈V怒张 紫绀 血尿 变形 二摸 脉搏 BP 捻发音 波动感 压痛 三听 呼吸音 四问 病史 辅助检查 化验 血 尿R 血型 血气分析穿刺和导管检查X 线B USCTMRISPECT血管造影 三 多发伤的急救处理 紧急处理原则 先救命 后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍低血容量失血量 40 循环障碍心泵衰竭张力气胸 未控制的活动性出血心包压塞心脏挫伤 抢救的程序VICP V Ventilation 保持呼吸通道通畅 充分通气供氧 畅通气道 仰头抬颏法 开放气道 清除口内呕吐物和气道异物 放置口咽通气道 鼻导管给氧 颌面 喉部损伤 环甲膜穿刺 气管切开 胸部外伤 张力性气胸 气管切开 闭式引流 机械通气 I Infusion 输液 输血扩充血容量及细胞外液 防止休克的发生或恶化 扩容抗休克的原则 快 适量 稀 快 迅速建立2 3条 输液通道 腹部以下损伤 上肢V 观察CVP BP CVP 3cmH2O 快速输液CVP 15cmH2O 心排量达顶点CVP 20cmH2O 心衰BP CVP 3 15cmH2O不能判断心功能 输液试验 低右200ml 10minCVP不升或很快下降 增加入量CVP立即上升3 5cmH2O 应强心 西地兰 多巴酚丁胺 7 5 NaCI或7 5 NaCI D70 200ml 4ml kg 15 30min 平衡液1000 1500ml 10 15min 适量 输液总量 估计失液量失血严重微循环瘀滞 血液中液体成份 第三间隙创伤含Na细胞外流 细胞内转移 补液总量 失液量2 3倍休克愈深 持续时间愈长 输液更多 10000 15000ml 24h 150ml kg d 5 24L h SGO 1991 172 1 8 12 限制性液体复苏新概念 未控制性出血 出血 死亡率 大量补液 稀释凝血因子 脉压加大 破坏血凝块 稀释血液扩容 存活阈 各脏器对缺血耐受存在差异RBC 75 能生存血容量 30 不能长期存活 血容量补充较细胞补充重要 血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct 30 安全 Hct男40 52 女37 48 液体的选择 1 糖 提供水和热量 PH 3 2 5 5不含电解质 创伤病人 糖利用率 正常情况 0 5 h kg 提高热量加胰岛素 G S4 5g IU 2 生理盐水 N SNa CI 1 1 血浆中Na CI 3 2 CI 酸中毒 3 高渗盐水 HS 浓度3 5 7 5 10 25 7 5 NaCL 2400mosm 组织间液高渗液 血浆渗透 血容量 细胞内液HS D70HS 20 Manntol 4ml kg 不干扰心肺功能及颅内压 用量少 4 LD 低分子右旋糖酐 2 3h达高峰 4h减半 24h排完 增加渗透压 扩容1 5倍 带负电荷 阻止血栓形成 疏通微循 8h 致血凝 输入 1500ml 出血可达30 用量 10 20ml kg d 1500ml 5 平衡液 5 GS NS乳酸林格氏液 出血量 血容量25 F 功能性细胞外液 28 30 平衡液入体 2 3补充F 1 3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性 疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度 HCT30 6 血 拯救生命 淤滞性乏氧或DIC 输血有害 失休 单纯输血 生存率40 失休 平衡液 血 85 输血指征 失血量 30 HCT 30 输注全血或RBC 失血量 血容量的30 晶 胶 4 1 C controlbleeding 控制活动性出血1 立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤 2 隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折 800 1200ml 胫骨干骨折 350 500ml 骨盆骨折 1500 2000ml 腹膜后血肿 4100ml 腹围增加1cm 储血2900ml 腹围增加2cm 储血6100ml 颈外V塌陷 失血1500m