筛检与诊断试验的评价ppt课件.ppt

1 实验性研究的研究特点2 实验性研究的研究原理 复习 共同进步哦 1 主讲人 康姮 第八章筛检与诊断试验的评价 二 三 四 一 概述 设计与实施 筛检与诊断试验的评价 提高效率的方法 授课环节 3 教学目标 掌握筛检与诊断试验的区别 筛检与诊断试验的评价 熟悉筛检的概念 引导学生从现实的生活体验出发 激发学习兴趣 培养学生的分析总结 培养学生分析问题 解决实际问题的能力 培养学生运用知识 理论联系实际的能力 4 教学目标 5 全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查 一 调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本 二 筛检方法 初筛40岁以下者先查尿糖 如阳性 再查餐后2小时血浆糖 40岁以上者同时查尿糖和早 午 餐后2小时血浆糖 凡餐后2小时血浆糖在140mg dl以上者认为是疑似糖尿病者 需作复查 复查作口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetext OGTT 疑似糖尿病者 按试验操作细则口服葡萄糖100g 测服前及服后30 60 120 和180 时血糖水平 此外规定了不同时间OGTT曲线的正常上限值 如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限 可确诊其患糖尿病 而有两点超出者则为糖耐量异常 案例分析 由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验 而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验 此例说明了筛检的定义 筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系 6 一 概念 筛检 screening 是运用快速 简便的试验 检查或其他方法 将健康人群中那些可能有病或缺陷 但表面健康的个体 同那些可能无病者鉴别开来 它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施 不是对疾病做出诊断 第一节概述 7 诊断试验 Diagnostictest 指应用物理 生物化学 血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查 对疾病和健康状况作出判定的试验 它是把病人与可疑有病但实际无病者区别开来 是对疾病做出诊断 8 筛检与诊断试验流程示意图 阴性者 即未患某种病的人 阳性者 即可能患某种病或将来有患病危险的人 未患病或不具备危险因素 治疗性干预 患病或具备危险因素 定期再筛检 各种诊断方法 筛检试验 外表上健康并接受筛检试验的人群 即健康和虽患病但尚未确诊的人 定期再筛检 9 筛检试验与诊断试验的区别 总结 10 筛检试验与诊断试验的区别 总结 11 二 筛检的分类 一 按筛检对象的范围分类 1 整群筛检 指对整个规定的人群进行筛检 2 选择性筛检 对规定群体中的一个亚群或有某特征的人群进行的筛检 12 二 按试验的多少分类1 单项筛检 用一种试验方法进行某病筛检 2 多项筛检 同时用多中试验方法对某病进行筛检 13 三 筛检的目的与意义 1 早发现 早诊断 早治疗2 筛检疾病的危险因素 保护高危人群3 了解疾病的自然史或开展流行病学监测 14 四 筛检的应用原则 一 筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题 二 具备有效的治疗或预防方法 三 有进一步确诊的方法与条件 四 该病的自然史明确 五 该病具有较长的潜伏期或领先时间 六 预期有良好的筛检效益 15 领先时间 leadtime 是指从筛检发现到该病人因症状而去就诊的时间间隔 领先时间长的疾病 在筛检发现后 有时间加以诊断 治疗 其结果优于症状明显后自动就医的 16 多形性卟啉症是一种罕见的遗传性肝代谢异常 一般情况下不表现任何症状 但如果由于偶服巴比妥类或磺胺类药物 则有造成麻痹而死亡的危险 目前已可应用一种粪便生化试验筛检出该种隐性病例 筛检试验的费用为2元 人 据估计 人群中该病的患病率为4 百万 隐性病例误服上述两药后急性发作的发生率为25 发作者的病死率为25 例子 试问 应用上述筛检试验进行筛检是否恰当可行 17 答案 假设我们要挽救这种疾病一个患者的生命 需要筛检400百万人 花费800百万元 实际上不可行 18 筛检或诊断试验应具备下列条件 1 必须安全可靠2 必须有较高的灵敏度和特异度 能有效地区别病人和非病人3 必须快速 简单 易进行 价廉 同时还要考虑易被群众所接受 19 一 评价方法 诊断试验的评价就是将待评价的试验与诊断目标疾病的标准方法 即 金标准 goldstandard 进行同步盲法比较 判定该方法对疾病 诊断 的真实性和价值 第二节设计与实施 20 1 确定 金标准 金标准 指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法 也称为标准诊断金标准 活 尸检手术发现微生物培养 特殊检查影像诊断长期随访的结果 21 研究对象中应该包括两类人 1 某病患者 包括典型 不典型 早 中 晚期 轻 中 重型 有 无并发症者 以便使试验结果具有代表性 2 某病非患者 包括健康者 特别是易与该病相混淆的其他疾病患者 这样才能较好的评价诊断试验的鉴别诊断的价值 2 选择研究对象 22 3 样本大小的计算 待评试验的灵敏度待评试验的特异度显著性检验水平 一般为0 05容许误差 一般为0 05 0 10当灵敏度和特异度均接近50 时 可用近似公式 待评价筛检方法的灵敏度或特异度 正态分布中累积概率等于 2时的 值 23 4 同步 盲法检测5 资料整理分析 24 6 确定阳性界点 在选定标准时 应该考虑到假阴性 漏诊 将病人作为非病人 或假阳性 误诊 将非病人作为病人 时 鉴别诊断试验的繁简程度 漏掉一个可能的病例其后果如何 有没有什么严重性 一定间隔期后再一次检查的可能性 以及该病的患病率等因素 以拟定一个合适的标准 在流行病学调查时应严格按规定标准进行诊断 不允许随意更改 这样就应该允许有一定程度的假阳性错误 第一类错误 或一定程度的假阴性错误 第二类错误 25 26 27 28 糖尿病血糖试验的ROC曲线 横轴表示假阳性率 1 特异度 纵轴表示真阳性率 灵敏度 拐点代表最佳的阳性界值点 受试者工作特性曲线 Receiveroperatorcharacteristiccurve ROC 29 30 1 真实性标准一 科学性2 可靠性收益3 预测值二 实用性 第三节筛检与诊断试验的评价 31 一 真实性的评价 真阳性 A 是指金标准确诊有该病的病例组中 诊断试验检出的阳性例数假阳性 B 是指无该病的非病例组中 诊断试验检出的阳性例数假阳性 C 是指金标准确诊有该病的病例组中 诊断试验检出的阴性例数真阴性 D 指在金标准确诊无该病的非病例组中 诊断试验检出的阴性例数 32 1 灵敏度 sensitivity 称敏感度 又称为真阳性率 truepositiverate 是指诊断试验将实际有病之人正确判断为患者的能力 灵敏度 a a c 100 2 特异度 specificity 称为真阴性率 truenegativerate 它表示诊断试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力 d b d 100 假阴性率 c a c 100 3 假阳性率 falsepositiverate 又称误诊率 b b d 100 特异度 4 假阴性率 falsenegativerate 又称漏诊率 假阳性率 1 1 5 阳性似然比 6 阴性似然比 阳性似然比越大诊断试验的真实性越好 阴性似然比小于 诊断试验才可能具有临床价值 阴性似然比越小筛检试验的真实性越好 33 5 正确诊断指数 即约登指数 Youden sindex 约登指数 灵敏度 特异度 指数范围从 约登指数越接近于 筛检试验的真实性越好 反之越差 34 某人应用酶联免疫吸附试验法 ELISA 检测血清中癌胚抗原 CEA 以筛检结 直肠癌 应用该筛检试验对部分结 直肠癌病人和正常人血清中的CEA进行检测 结果如下表 例如 结 直肠癌病人与正常人血清CEA测定结果 35 Se 14 17 82 35 Sp 99 101 98 02 假阴性率 1 Se 3 17 17 65 假阳性率 1 Sp 2 101 1 98 阳性预测值 14 16 87 5 阴性预测值 99 102 97 06 36 灵敏度和特异度的关系 当试验方法和阳性标准固定时 每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的 改变筛检试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度 Se高 Sp就降低 同样的 Sp高 Se就降低 但升高和下降的幅度不同 37 二 可靠性的评价 即可重复性 指用同一种诊断方法在同样条件下 对相同的人群进行一次以上的检查 获得试验结果的稳定程度 1 计量资料 如S CV 2 计数资料 1 观察一致率对同一事物两人观察或同一个人两次观察 结果相一致的百分比 观察一致率 观察符合例数 观察总例数 100 2 卡帕值 Kappa值 指实际一致率与最大可能一致率之比 38 1 变异系数 变异系数为标准差与算术均数之比变异系数 标准差 算术均数 100 39 2 符合率又称一致率 agreement consistencyrate 是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例 40 3 一致性检验 kappa检验 Kappa分析 考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值 实际一致性 非机遇一致性 参考P108 表8 5例题 41 影响诊断试验可靠性的因素受试对象的生物学差异同一指标对同一受试者重复测量时 测量结果不一致的现象 观察者的差异由同一观察者或不同观察者对相同受试者的同一指标测量时 其结果会不一致 实验室条件实验所用的仪器 设备 试剂实验条件不稳定或等采用非同一批次试剂时 均可导致重复实验结果的差异 42 指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力 评价指标有预测值 成本效益分析 决策分析等 1 阳性预测值 positivepredictivevalue 指试验结果阳性中 实际患病者的百分率 阳性预测值 100 2 阴性预测值 negativepredictivevalue 指试验结果阴性中 非患者的百分比 阴性预测值 100 三 收益 43 预测值与患病率的关系在诊断试验的灵敏度和特异度不变的情况下诊断试验的阳性预测值随着人群患病率的升高而升高 阴性预测值随患病率的升高而降低 44 预测值与灵敏度和特异度的关系患病率不变的情况下随着灵敏度的升高 阴性预测值升高 阳性预测值下降随着特异度的升高 阳性预测值升高 阴性预测值下降灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化 45 预测值受两方面因素的影响 1 诊断试验本身的特性 灵敏度 特异度 的影响 2 受试人群患病率高低的影响 当患病率不变时 灵敏度升高 阳性预测值下降当灵敏度 特异度不变时 患病率升高 阳性预测值升高 46 3 卫生经济学效果评价 成本效果分析 cost effectivenessanalysis 指诊断试验的费用及其获得的生物学效果成本效益分析 cost benefitanalysis 指诊断试验的费用及其获得的经济效益比较成本效用分析 cost utilityanalysis 指诊断试验的费用与取得的生命质量改善之间的分析评价方法 47 四 实用性 1 灵敏度高 特异度高 重复性好 2 可行性好即简单 易行 易于操作者掌握 3 能被受试者接受即无损伤 无痛苦 无副作用 4 价格便宜 5 出结果周期快 48 截断值 cut offvalue 为划分正常与异常的界限值 诊断界值水平对指标的影响 见下图 界值 灵敏度 特异度 漏诊率 误诊率 界值 灵敏度 特异度 漏诊率 误诊率 如何选择 为确诊某种疾病时 需尽可能减少误诊 应提高界值 如要尽可能无遗漏地发现病人 即要减少漏诊 则应降低界值水平 一般情况下 可将界值定在误诊率 漏诊率的位置上 第四节提高筛检与诊断试验效率的方法 一 诊断截断值的确定 49 50 二 联合试验及其影响 51 表4 6联合试验筛检糖尿病的结果 举例 52 并联试验 灵敏度 14 33 117 199 100 82 41 特异度 7599 7641 100 99 45 53 串联试验 灵敏度 117 199 100