血液净化感染预防与控制.ppt

血液净化感染预防与控制 内容 血液净化感染的影响因素血液净化感染的种类血液净化感染的预防对策 国家有关透析的管理规范 1 血液透析器复用操作规范卫医政发 2005 330号2 医疗机构血液透析室管理规范卫医政发 2010 35号3 血液净化标准操作规程卫医政发 2010 15号 血液净化感染影响因素 一 病人方面 1 存在体液免疫及细胞免疫的缺陷 对感染易感性增加 2 营养不良 重度贫血 常需使用各种血制品 3 透析病人血管通路如动静脉内瘘 留置导管等容易感染 尿毒症患者免疫功能低下的机制 尿毒症时 细胞免疫反应明显受到抑制 体液免疫反应正常或仅稍减弱 1 淋巴细胞转化功能受抑体外实验发现 尿毒症患者的血清能抑制淋巴细胞转化功能 提示尿毒症血清中存在抑制淋巴细胞转化的物质 Nelson等人提出尿毒症病人PHA 植物血凝素 刺激淋巴细胞转化功能的降低是由于其血清中存在透析不能清除的大分子抑制物质 尿毒症患者免疫功能低下的机制 2 尿毒症血清中存在一种可溶性免疫抑制因子慢性尿毒症病人的血浆在体外可抑制正常淋巴细胞的转化反应 说明尿毒症血清中存在一种可溶性免疫抑制因子 3 吞噬细胞的作用吞噬细胞使尿毒症病人淋巴细胞对PHA 植物血凝素 和ConA 刀豆蛋白A 刺激的反应受到抑制 尿毒症患者免疫功能低下的机制 4 营养尿毒症患者呈现蛋白质 热量营养不良 尿毒症时淋巴器官有明显的结构改变 中 重度的营养不良可造成淋巴细胞转化功能低下 循环T细胞数量减少 辅助性T细胞功能降低 抑制性T细胞增加 维生素B6缺乏时淋巴组织萎缩 皮肤抑制排斥反应受抑制 迟发性超敏反应降低 5 其他 尿素和肌酐在在血浆中浓度很高时 可抑制T细胞对PHA 植物血凝素 的反应 肺部感染机会增加的原因 尿毒症肺损害 左心功能不全 肺淤血及患者体弱 咳痰等因素均可导致此类患者下呼吸道感染的发生率明显增高 刘琳等头孢地嗪治疗慢性肾衰竭血液透析患者下呼吸道感染的疗效及免疫调节作用的观察武汉大学学报2013 34 4 597 据报道 50 血液净化治疗患者皮肤和鼻部携带金黄色葡萄球菌 所以在取下管帽或接通透析时 建议患者戴口罩 王海燕 王梅 慢性肾脏病及透析的临床实践指南 M 北京 人民卫生出版社 2003 4802482 血液透析患者HCV感染率明显高于普通人群 SantosMA SoutoFJ InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate centralBrazil acohortstudy J BMCPublicHealth 2007 7 32 有学者对德国43所血液透析中心2796例患者的调查显示 所有输过血的患者HCV抗体与HCVRNA阳性率分别为51 与21 2 而未输过血但透析持续年限超过10年和20年的患者HCV抗体与HCVRNA阳性率分别为11 10 71 14 与8 16 42 10 认为透析龄增加是HCV感染的主要危险因素 并且透析龄的危险度大于输血危险度 提示透析龄可以看作一个与输血无关的独立危险因素 而且存在着与透析相关的医源性传播途径 HimrichsenH LeimenstollG StegenG etal PrevalenceandriskfactorsofhepatitisCvirusinfectioninhemodialysispatients J LiverdiseaseGul 2002 51 429 433 1989年Choo等发现了丙型肝炎病毒 HCV 以来 对HCV的临床及流行病学研究不断深入 据世界卫生组织报道迄今全球1 7亿 2 0亿HCV感染者 在血液透析人群 尽管1990年开始常规进行HCV筛查 并采用促红细胞生成素以减少患者输血需求 但每年的感染率仍为1 4 1 国外报道的血液透析患者HCV感染率为3 68 发达国家患病率较低 发展中国家患病率较高 2 国内血液透析患者HCV感染率为25 80 3 1 JadoulM CornuC vanYperseledeStrihouC IncidenceandriskfactorsforhepatitisCseroconversioninhemodialysis Aprospectivestudy TheUCLCollaborativeGroup J KidneyInt 1993 44 6 1322 1326 2 SantosMA SoutoFJ InfectionbythehepatitisCvirusinchronicrenalfailurepatientsundergoinghemodialysisinMatoGrossostate centralBrazil acohortstudy J BMCPublicHealth 2007 7 32 3 毛慧娟 王笑云 血液透析中丙型肝炎病毒感染研究现状 J 国外医学 泌尿系统分册 2003 23 8 611 615 输血及血制品是HCV感染的危险因素 每输1次200ml血 HCV感染的危险性增加1 8 血液透析每增加100次 感染HCV的危险性增加6 1 陈丽萌 李学旺 彭立人 等 维持性血液透析的尿毒症患者乙型 丙型肝炎感染情况研究 J 中国实用内科杂志 2002 22 7 407 409 血液透析的血管通路增加了感染机会 引起细菌感染和病毒感染 Saxena通过对198例血液透析患者的观察 发现动静脉内瘘的HCV感染率最高 达到61 7 其次为人造血管47 8 临时中心静脉置管为19 永久导管感染率最低为12 9 曾娅丽维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的研究进展中国血液净化2005 4 12 674 动静脉内瘘或直接动静脉穿刺血管通路感染率 长期留置插管者 血液透析患者血管通路感染的发生率与导管留置时间密切相关 导管留置 6周时 导管细菌感染可 70 李占园等维持性血液透析患者血管通路感染的调查与分析中华医院感染学2012 22 8 1622 Okuda认为血液透析时穿刺所致的两个针眼存在很大的感染机会 一些护士在调整内瘘针位置 或不同患者血液透析结束时 未及时更换手套 在针眼出血时 可能用已污染的手套压迫止血 这些都增加HCV感染机会 曾娅丽维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的研究进展中国血液净化2005 4 12 674 二 透析方面 1 各功能室混用 没有严格的区分清洁区 半清洁区和污染区 存在感染隐患 2 透析前肝功及肝炎 艾滋病感染情况检测不及时或根本不做检测 3 HBV HCV等感染者未隔离治疗 处置 复用 治疗室 病床 透析机 复用机 浸泡容器等与阴性患者混用 4 医护人员不足 存在交叉感染的可能 影响血液净化感染因素 二 透析方面 5 面积狭窄 床间距不足 人员集中 流动频繁 6 操作透析机 透析器与管路连接 采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度 7 患者透析机共用 超负荷运转无时间或根本不做封闭消毒 8 透析器及管路复用消毒剂原液失效 效价下降 使用时不做含量测定 浓度过低 出现消毒伪象 影响血液净化感染因素 二 透析方面 9 透析器复用次数过多 出现破膜 漏血 漏气等现象 10 污染区空气 物表等环境 特别是透析机 透析器的外表面不消毒 11 B液配制过程未做到无菌操作 使用过程盛装容器不密闭 开口暴露于空气中 12 反渗水系统消毒处理不及时 未定期开展自检工作 影响血液净化感染因素 血液净化的感染种类 1 乙型和丙型肝炎感染2 动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染3 血流感染 bloodstreaminfection 血液净化标准操作规程 新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 梅毒及艾滋病感染的相关检查 每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志 每年复查梅毒和HIV感染指标 乙型肝炎现状 与肺结核 艾滋病并列为世界上最常见的传染病约1 3的世界人口已经感染HBV 中国人口中约有1 10是乙肝病毒携带者世界上约75 的慢性乙型肝炎患者生活在中国中国血透患者 15 世界第一 我院目前血透患者 71人 占13 7 乙型肝炎 双链DNA病毒 稳定 HBV 唉 没办法 俺就是强 外号 死不了 乙型肝炎 潜伏期 45 160天 平均120天 血液传播 性传播 母婴传播 院内交叉感染 消化道传播 可以接种疫苗 乙型肝炎 血液透析HBV传播的途径 丙型肝炎现状 全球约1 8亿人感染HCV 感染率最高的国家 埃及中国发病率为 3 2 中国血透患者 17 5 世界第一 我院血透患者 25人 占4 8 我院双阳性7人 占1 3 透析在丙肝区 丙型肝炎 单链RNA病毒 室温生存16小时易致肝癌 肝硬化抗 HCV阳性提示患者感染HCV血液传播 性传播 母婴传播 院内交叉感染无疫苗 潜伏期 14 180天 中国丙肝临床报告病例逐年递增 2012年 201622例是2003年的近10倍 丙肝 HCV 病毒及其传播特点 1 丙肝目前尚无预防性疫苗丙肝预防性疫苗的研究面临重重困难HCVRNA和病毒蛋白存在高度变异性 彼此之间的抗体可能缺乏足够的交叉保护 在宿主免疫压力的作用下 HCV基因高变区很容易形成免疫逃逸突变株 缺乏理想的动物和细胞感染模型 经细胞培养获得的HCV稀释于人血清中 体外25度环境下 病毒活性直至3周后才消失 2 HCV在室温下具有持久的稳定性 安徽霍山28名感染丙肝病毒 大连4名感染丙肝 甘肃白银14人疑因血液透析感染丙肝 丙肝门 世界各国血液透析患者HCV患病率 世界肾脏杂志 2008 73 Suppl109 S6 S9 世界各国血液透析患者HCV患病率 世界肾脏杂志 2008 73 Suppl109 S6 S9 透析单位内病人HCV传播最可能原因 通过辅助材料和器械表面的交叉感染 包括手套 透析机内部管路因素可以基本排除患者之间的直接接触输血输液被污染的侵入性操作CDC 梅毒 Syphilis 梅毒的起源 美洲大陆的复仇 Syphilis的由来 高卢病中国 17世纪初传入 杨梅疮 花柳病 1949年后 得到有效控制80年代开始 死灰复燃2013年 30 04 10万 梅毒 梅毒螺旋体 潜伏期9 90天与肺结核 麻风并列为世界上三大慢性传染病性传播 血液传播 母婴传播 院内交叉感染青霉素为特效药 目前我院血透患者梅毒阳性3人 可疑3人 梅毒分期 期 梅毒螺旋体经皮肤黏膜感染后2 10周 局部出现无痛性硬下疳 多见于外生殖器 其溃疡渗出液中有大量梅毒螺旋体 传染性极强 此期持续约1个月 硬下疳常可自愈 进入血液中的梅毒螺旋体潜伏于体内 经2 3个月无症状的潜伏期后进入 期 期 全身皮肤及黏膜常出现梅毒疹 主要见于躯干以及四肢 在梅毒疹和淋巴结中有大量梅毒螺旋体 若未经治疗 一般3周 3个月后体征也可消退 多数患者发展成 期梅毒 梅毒分期 从硬性下疳至梅毒疹消失后1年 这段时间称早期梅毒 即 期梅毒 早期梅毒传染性强 但组织破坏性较小 期 晚期梅毒 多发生于感染2年以后 潜伏期亦可长达10 15年 此期病变波及全身组织和器官 基本损害为慢性肉芽肿 局部因动脉内膜炎所引起的缺血而使组织坏死 病灶内梅毒螺旋体少 传染性小 但破坏性大 病程长 疾病损害呈进展和消退交替出现 皮肤 肝 脾和骨骼常被累及 也可引起心血管及中枢神经系统病变 导致动脉瘤 脊髓痨或全身麻痹等 可危及生命 艾滋病 人类免疫缺陷病毒 80年代发现 同性恋病 恐怖主义分子 变异 潜伏 可达十年 在中国 增势迅猛性传播 血液传播 母婴传播 院内交叉感染药物 无特效药 昂贵 副作用大 单链RNA病毒 艾滋病 2013年中国发病率 3 12 10万目前此类患者我院做CRRT 抗 HIV 患者宜到制定医院透析或转腹膜透析 拥抱 握手 共餐不会传染艾滋 蚊子不传播艾滋 六月飞雪了 我比窦娥还冤呀 我只传播疟疾等 动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染内瘘感染原因 透析穿刺污染 内瘘透析时粗针头穿刺 造成血管壁损伤 用穿刺针不洁 穿刺处皮肤有感染灶 皮肤消毒不严 拔针后穿刺点污染 压迫止血敷料污染 透析间期患者自我保护不当 自身卫生不洁 操作人员违反无菌操作等引起 血流感染 bloodstreaminfection 输液相关血流感染是指从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物 无其他确定的传染源 导管相关血流感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症 和至少有1次外周静脉血培养阳性 感染的临床表现 如发热 寒颤和低血压 和无明显的其他血流感染源 除导管之外 静脉留置导管感染危险因素 1 导管留置时间感染率随留置时间延长呈线性上升 2 导管留置部位与出口皮肤出汗及解剖位置有关 感染发生率股静脉置管 锁骨下静脉 颈内静脉置管 3 局部危险因素皮肤完整性 卫生情况 敷料透气性 伤口出汗 皮肤葡萄球菌定植 导管使用出口护理和管理不当等均有关 4 全身危险因素免疫抑制状态 糖尿病 恶性肿瘤 低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关 血液净化感染的预防对策 感染控制的程序 血液净化标准操作规程 血液净化中心感染控制的管理要求 1 从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部 医院感染管理规范 试行 消毒管理办法 和 消毒技术规范 等有关规范 2 清洁区应当保持空气清新 每日进行有效的空气消毒 空气培养细菌应 500cfu m3 4cfu 5min 直径9cm平皿 3 为防止交叉感染 每次透析结束应更换床单 对透析单元内所有的物品表面 如透析机外部 小桌板等 及地面进行擦洗消毒 血液净化标准操作规程 血液净化中心感染控制的管理要求 4 物品表面细菌数 10cfu cm2 明显被污染的表面应使用含有至少500mg L的含氯消毒剂 如5 的家庭漂白剂按1 100稀释 消毒 5 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析 并配备专门的透析操作用品车 护理人员相对固定 护士与患者比 1 5 血液净化标准操作规程 血液净化中心感染控制的管理要求 6 新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 梅毒及艾滋病感染的相关检查 对于HBsAg HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种 对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV DNA及肝功能指标的检测 对于HCV抗体阳性的患者 应进一步行HCV RNA及肝功能指标的检测 每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志 每年复查梅毒和HIV感染指标 重庆市要求以上4项均半年复查一次 血液净化标准操作规程 血液净化中心感染控制的管理要求 7 透析管路预冲后必须4小时内使用 否则要重新预冲 8 重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限 超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理 9 严格执行一次性使用物品 包括穿刺针 透析管路 透析器等 的规章制度 血液净化标准操作规程 血液净化中心感染控制的管理要求 10 透析废水应排入医疗污水系统 11 废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版 消毒技术规范 布局合理 分区明确 标识清楚 符合功能 洁污分开 工作人员更衣室 学习室 办公室 水处理间 配液间 清洁库房 透析准备室 治疗室 半清洁区 清洁区 合理设计与布局 透析治疗室 区 候诊室 污物处理室等 污染区 专用手术室1 达到医院常规手术室要求 可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术 2 达不到医院常规手术室要求 仅能进行中心静脉导管置管 拔管 换药和拆线等操作 医务人员每年至少培训1次 新进人员上岗前培训至少6小时 培训内容包括 合理的手卫生技术个人安全防护设施血源感染传播模式感染控制标准预防抗菌药物合理应用感染患者隔离措施 感染控制知识培训与教育 医务人员培训 有章可循 培训 考核 手卫生 洗手六步法培训 手卫生考核 手卫生依从性调查 共同的问题 复用透析器采用半自动清洗 消毒 灭菌缺失有关的规章制度重复使用一次性血液透析器存在交叉感染的隐患 1 复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证 生产许可证等 并明确标明为可复用的血液透析器和滤器 2 经批准的一次性血液透析器不得重复使用 用后应按医疗废物处理 血液透析器复用只能用于同一患者 透析器管路不能复用 3 需复用透析器或滤器下机后必须及时处理 复用必须遵照 血液透析器复用操作规范 进行操作 4 复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜 分开放置 标识清楚 透析器复用原则 5 复用次数应依据透析器或滤器TCV 膜的完整性实验和外观检查来确定 三项中任何一项不符合要求即应废弃 6 透析器是否复用由主管医师决定 医院应对规范复用透析器和滤器行为负责 主管医师要告知患者复用可能产生风险 患者签署 滤器 复用知情同意书 7 乙肝 丙肝 HIV 梅毒以及其它血液传播的传染病不得复用透析器 对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用 透析器复用原则 复用设备条件 专用复用室设反渗水接口 全自动或半自动复用机 复用透析器及滤器贮存柜 复用室环境与安全要求 1 环境保持清洁卫生 通风良好 并具备排气 排水设施 2 复用与贮存应分区 3 复用操作防护应穿戴防护手套 防护衣 佩戴眼罩 口罩 透析器复用消毒程序 透析器复用消毒程序 复用机操作程序 操作程序按厂家说明书进行 具体要求包括 1 建透析器复用手册 内容包括复用相关规定 程序 记录等 2 透析器首次复用前贴上透析器复用标签 内容包括 姓名 性别 年龄 住院号 透析器型号 复用日期 复用次数 操作人员姓名 透析器复用消毒程序 复用后检测 外观检查 透析器上标签字迹清楚 外观正常 无损坏和堵塞 端口封闭良好 无泄漏 存储时间在规定期限内 性能检测 容量检测 透析器容量至少应是原有容量的80 压力检测 维持透析器血室250mmHg正压300s 压力下降应 0 83mmHg s 对高通量膜 压力下降应 1 25mmHg s 消毒剂残余量检测 可根据消毒剂产品要求 采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量 确保符合标准 残余消毒剂浓度要求如下 A福尔马林 5mg L B过氧乙酸 1mg L CRenalin 3mg L D戊二醛 1 3mg L 注意事项1 每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者 2 复用次数 应根据血液透析器TCV 膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用 三项中有任一项不符合要求 则废弃该血液透析器 采用 A半自动复用程序 低通量血液透析器复用次数应不超过5次 B高通量血液透析器复用次数不超过10次 采用自动复用程序 低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次 C高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次 机器清洗1 每次治疗完成后 拆除所有管路系统 检查每个压力传感器确认无任何异物沾附在表面 使用柔软湿润擦布擦拭机箱外表和带有底轮机座 2 禁用化学清洗剂或消毒剂来清洗或擦拭机器显示屏 应使用与血液透析器外部材料相适应低浓度消毒液 机器外部消毒1 肉眼未见污染时进行初步消毒 用含氯消毒剂 500mg L 浸泡过小毛巾对透析机面板 以及可能被血液污染的表面 台面 床 柜 椅等进行擦拭 透析机器清洗消毒 机器外部消毒 透析机器清洗消毒 2 血液污染透析机时立即用含氯消毒剂 1500mg L 一次性布擦拭去掉血迹后 再用500mg L擦拭消毒机器外部 机器内部消毒1 每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒 消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒 2 透析时如发生破膜 传感器渗漏 在透析结束时应立即消毒机器 消毒后机器方可再次使用 透析机消毒 1500mg L含氯消毒剂擦拭机身 内部消毒 按照不同机器的要求完成 外部消毒 1 一次性医疗用品及痰液 呕吐物收集在不漏的容器内送焚烧 2 可重复使用物品 如废液桶 床单 血压表 听诊器等均执行一人一用一换一消毒 3 废液桶用较大号塑料容器盛入浓度为2000mg L的含氯消毒液 将用后的废液桶整体浸泡30min后 用清水冲净备用 4 床单 患者每次血液透析完毕后撤出 被套并送清洗消毒 安全处理血透废弃物 安全处理血透废弃物 5 电压表用后将袖带打开 用止血钳夹住无气囊的一端挂起 紫外线照射30min 6 听诊器用浓度500mg L含氯消毒液擦拭 7 HBV HCV患者使用的透析器 管路 穿刺针 听诊器 血压表 床单等各种物品进行专室专用 专门消毒处理 防止交叉感染 废物管理 特殊容器 特殊标识 物品管理 一次性物品 可复用物品 严格执行消毒隔离无菌操作规程建立每日透析消毒处置工作记录责任落实到位做好手部卫生处理选择合适皮肤消毒剂及消毒方法敷贴应有弹性与易观察透气性好注意个人卫生与穿刺处清洁干燥 导管相关感染预防 一旦怀疑导管相关感染 首先要决定 是否拔除导管 是否开始抗菌治