抗心律失常药整理.ppt

抗心律失常药 重要单词 缩写 APD ActionPotentialDurationERP EffectiveRefractoryPeriodEAD EarlyAfterDepolarizationDAD DelayedAfterDepolarizationReentry 正常心肌细胞电生理 重要概念 1 静息电位 restingmembranepotential RMP 非自律细胞在静息时 膜电位呈外正内负的极化状态 所测得的电位差为静息膜电位 2 最大舒张电位 自律细胞的动作电位3期复极完毕后 细胞膜内电位达到的最大负值 窦房结为 60mv左右 浦肯野氏细胞为 90mv左右 3 动作电位 actionpotential AP 心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位 正常情况下 心脏的冲动起源于窦房结 按一定的频率和节奏发出冲动 并按一定的传导速度和顺序依次传递到心房 房室交界区 最后至心室肌 工作细胞 心房肌 心室肌细胞 自律细胞 窦房结 房室结 房室束细胞 心肌细胞 正常心肌电生理 心肌细胞的类型 快反应细胞 心房肌 心室肌 浦氏纤维 除极由钠内流所致 慢反应细胞 窦房结 房室结 除极由钙内流所致 自律细胞 窦房结 房室结 浦氏纤维 非自律细胞 心房肌 心室肌 0相 1相 2相 3相 4相 非自律细胞的膜电位维持在静息水平 自律细胞由于Ca2 Na 缓慢内流 发生舒张期自发性缓慢除极 动作电位 0相 快速Na 内流 1相 K 外流 2相 Ca2 内流 K 外流 3相 K 外流 4相 静息期 动作电位时程 actionpotentialduration APD 指0相 3相末的时间 为膜电位恢复所需时间 mv 300 70 90 0相 内流 1相 外流 2相 外流 内流 3相 外流 4相 APD 有效不应期 ERP 复极过程中膜电位恢复到 60至 50mV时 细胞才对刺激发生可扩布的动作电位 从除极开始到这一段时间即为有效不应期 ERP与APD的关系1 APD延长则ERP延长 2 ERP相对延长 指APD和ERP均缩短 但APD缩短更显著 即ERP APD比值增加 心律失常 arrhythmia 当冲动的起源和频率 传递顺序及速度中任何一个环节发生异常 引起的心动过速 心动过缓或心律不齐称为心律失常 心律失常可分为 快速型 心房扑动 心房纤颤 室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动等 缓慢型 窦性心动过缓 传导阻滞等 常用阿托品 异丙肾上腺素治疗 心律失常发生机制 一 冲动形成异常1 冲动形成异常 自律性增高 决定自律性的因素 最大舒张电位水平 4相舒张期自动除极速率 阈电位水平 2 后除极和触发活动 后除极是在一个动作电位中继0相除极后提前发生的除极 其频率较快 振幅较小 膜电位不稳定 当达到阈电位 容易引起异常冲动发放 即触发电位 后除极分为早后除极迟后除极 早后除极发生在完全复极之前的2或3时相中 主要是由于Ca2 内流增多所引起的 由APD过度延长引起 诱发因素 延长APD的因素如药物 胞外低钾 钙拮抗 抑制钙内流 消除心律失常利多卡因 促进K 外向电流防止发生早后除极 迟后除极发生在4相中 是细胞内Ca2 过多 诱发短暂Na 内流所致 诱发因素 强心苷中毒 心肌缺氧 细胞外高钙 钙拮抗剂疗效较好 mV t s 正常动作电位 earlyafterdepolarization EAD 早后除极 心肌尚未完全复极时出现的除极 多出现在2 3相中 APD过度延长时易发生 delayedafterdepolarization DAD triggeredactivity 迟后除极 出现在完全复极后的4相 是由于细胞内Ca2 超载 而引起短暂Na 内流所致 诱发因素有强心苷中毒 心肌缺血 细胞外高钙等 二 冲动传导异常 折返激动 reentry 是引发快速型心律失常的重要机制 折返 指一个冲动下传后 又顺着另一环型通路折回 再次兴奋原已兴奋过的心肌 病理条件下心肌细胞传导障碍是诱发折返原因 单次可表现早搏 多次可表现心动过速 阵发性室上性 室性等 在心房 心室存在多个折返环路时可诱发房颤 室颤 折返激动形成条件 A 解剖学及生理学上具有环行通路 B 单向传导阻滞 包括传导减慢 传导阻滞及单向传导阻滞 C 相邻细胞ERP长短不一致也可引起折返 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成 抗心律失常药的作用机制 一 降低自律性1 降低4相斜率 减慢4相自动除极速率 R阻断剂 2 增加最大舒张电位 3 提高动作电位的阈值 钠或钙通道阻滞药 4 延长APD 钾通道阻滞药 二 减少后除极和触发活动1 减少早后除极缩短APD的药物2 减少迟后除极减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极 三 改变膜反应性而改变传导性 终止或消除折返激动1 通过促进K 外流 膜反应性 传导 取消单向传导阻滞 终止折返 如苯妥英钠 2 通过抑制Na 内流 膜反应性 减慢传导 变单向阻滞为双向阻滞而终止折返 如奎尼丁 四 延长ERP 绝对延长ERP 延长APD ERP 但ERP延长更显著 相对延长ERP 缩短APD ERP 但APD缩短更显著 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性 抗心律失常药物分类 I类 钠通道阻滞药II类 肾上腺素受体阻断药III类 延长动作电位时程药IV类 钙通道阻滞药 抗心律失常药分类 类 钠通道阻滞药 a 适度阻滞钠通道 降低动作电位0相上升速率 不同程度抑制心肌细胞膜K Ca2 通透性 延长复极过程 奎尼丁 普鲁卡因胺 b 轻度阻滞钠通道 轻度降低动作电位0相上升速率 促进K 外流 降低自律性 缩短或不影响动作电位时程 苯妥英钠 利多卡因 c 明显阻滞钠通道 显著降低动作电位0相上升速率和幅度 减慢传导性的作用最为明显 普罗帕酮 氟卡尼 类 肾上腺受体拮抗药阻断心脏 受体 抑制交感神经 减慢4相除极速率而降低自律性 降低动作电位0相上升速率而减慢传导性 普萘洛尔 类 延长动作电位时程药抑制钾电流 延长APD和ERP 胺碘酮 类 钙通道阻滞药抑制钙电流 降低窦房结自律性 减慢房室结传导 维拉帕米 地尔硫卓 类 钠通道阻滞药 a 适度阻滞钠通道 降低动作电位0相上升速率 不同程度抑制心肌细胞膜K Ca2 通透性 延长复极过程 代表药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 a类药用药前后动作电位比较 奎尼丁 quinidine 源于金鸡纳树皮中的生物碱 为抗疟药奎宁 左旋 的光学异构体 右旋 二者作用相似 但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5 10倍 故用于抗心律失常 奎尼丁 quinidine 药理作用自律性 降低 传导性 减慢 APD和ERP 延长对植物神经的作用 抗胆碱作用 阻断外周血管 受体 奎尼丁对心室肌动作电位 心电图 及ERP APD影响的模式图 为正常情况 给奎尼丁后情况 奎尼丁 quinidine 体内过程吸收 口服吸收良好 生物利用度约80 分布 血浆蛋白结合率80 代谢 肝内代谢 代谢产物仍有活性排泄 肾排出 奎尼丁 quinidine 临床应用为广谱抗心律失常药物 适用于房扑 房颤 室上性和室性心律失常 奎尼丁 quinidine 不良反应胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 金鸡纳反应 长期服用奎尼丁后出现头痛 耳鸣 听力减退 腹泻 恶心 视力模糊等 心脏毒性反应与奎尼丁晕厥扩张血管 减弱心肌收缩力 引起低血压 普鲁卡因胺 procainamide 是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物 对房性心律失常的作用比奎尼丁弱 对室性心律失常的作用优于奎尼丁 普鲁卡因胺 procainamide 药理作用对心肌的直接作用与奎尼丁相似 但无明显阻滞胆碱或 受体作用 自律性传导性APD和ERP 普鲁卡因胺 procainamide 临床应用室性早搏和室性心动过速 对心房颤动 心房扑动疗效较差 不良反应胃肠道反应 心脏毒性 过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状 b类 b 轻度抑制钠内流 降低0相上升最大速率 减慢传导速度 抑制4相钠内流 降低自律性 促钾外流 缩短复极过程 缩短APD 代表药物 利多卡因 苯妥英钠 b类药用药前后动作电位比较 利多卡因 lidocaine 利多卡因是常用的局部麻醉药 静脉给药是安全 速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物 药理作用 1 降低自律性 对浦肯野细胞促4相K 外流 降Na 内流 降低4相斜率 心室内异位节律点自律性 提高心室肌阈电位 提高致颤阈值 2 相对延长ERP 促3相K 外流所致 3 改变病变区传导速度 心肌缺血 减慢传导 单向变双向阻滞 胞外低钾 促钾外流 加快传导 取消单向传导阻滞 利多卡因 lidocaine 利多卡因对心室肌动作电位 心电图及ERP APD影响的模式图 为正常情况 为给利多卡因后情况 利多卡因 lidocaine 体内过程口服 首关消除明显 静注持续时间短 一般用静脉滴注 肝内代谢 利多卡因 lidocaine 临床应用室性心律失常首选 对室性早搏疗效好 强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常 急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药 利多卡因 lidocaine 不良反应 1 静滴过快或肝功能不良时 常可出现嗜睡 头痛 视觉模糊 感觉异常 肌肉抽搐 2 过量时 亦可产生血压下降 心率减慢 甚至停博 3 II度以上房室传导阻滞禁用 苯妥英钠 phenytoinsodium 为抗癫痫药 对强心苷引起的心律失常有治疗作用 药理作用 与利多卡因相似 临床应用 强心苷中毒引起的心律失常首选 美西律 mexiletine 特点 可口服 F 90 t1 2为12h 药理作用作用与利多卡因相似 临床作用室性心律失常 特别是心梗后急性室性心律失常 常用于维持利多卡因的疗效 c类 c 明显抑制钠通道 抑制0相钠内流 抑制传导 代表药物 普罗帕酮 氟卡尼 c类药用药前后动作电位比较 普罗帕酮 propafenone 与普萘洛尔化学结构相似 具有弱的 受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性 降低浦肯野细胞的自律性 传导性 减慢心房 心室 浦肯野纤维的传导性 APD和ERP 延长 普罗帕酮 propafenone 临床应用室上性和室性早搏 室上性和室性心动过速 不良反应胃肠道反应低血压 房室传导阻滞心电图出现QRS波增宽超过20 以上 或Q T间期明显延长者 需减量或停药 类 肾上腺受体拮抗药 竞争性阻断 受体 抑制 受体激活所介导的心脏生理反应 高浓度具有膜稳定作用 普萘洛尔 自律性 降低窦房结 心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性 传导速度 0相除极速率 传导速度 APD和ERP 延长房室结ERP 临床应用室上性心律失常 窦性心动过速首选 房颤 房扑及阵发性室上性心动过速均有效 室性心动过速 室早 室速有效 缺血性心脏病 类延长APD和ERP药物 胺碘酮药理作用 可明显地阻滞复极过程 阻断钠 钾 钙通道 阻断 及 受体 降低自律性 窦房结 浦氏纤维等的自律性 与阻滞钠 钙通道及阻断 受体有关 2 减慢传导 减慢浦氏纤维和房室结的传导速度 与阻滞钠 钙通道有关 3 延长ERP和APD 长期用药后 可明显延长心房肌 心室肌和浦氏纤维的APD和ERP 比其他抗心律失常药物都要明显 与阻滞钾通道有关 类药物用药前后动作电位比较 胺碘酮 Amiodarone 体内过程 口服 静注均可 半衰期长t1 2为25 60d 作用可维持数周 起效慢 1 降低自律性 减慢传导 阻滞Na K 通道及拮抗 受体 2 延长APD及ERP 阻滞K 通道 3 扩张冠脉 降低外周血管阻力 降低耗氧量 保护缺血心肌 药理作用 广谱抗心律失常药 各种室上性及室性心律失常将房扑 房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律 胺碘酮 Amiodarone 不良反应 与剂量大小及用药时间有关 心脏方面 窦性心动过缓 房室阻滞 Q T间期延长 低血压 消化道反应 角膜微粒沉着 震颤 面部色素沉着 肺间质或肺泡纤维化 定期检查胸部X片 甲状腺功能亢进或减退 胺碘酮 Amiodarone 类钙拮抗剂 维拉帕米 Verapamil 药理作用1 降低自律性 窦房结 抑制4相钙的内流 2 减慢传导 窦房结和房室结 抑制0相除极速率 3 延长不应期 延长慢反应细胞的ERP 因阻断钙通道 延长了钙通道恢复开放的时间 较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP 4 扩张冠脉 抑制心肌收缩 降血压 类药物用药前后动作电位比较 维拉帕米 Verapamil 临床应用阵发性室上性心动过速的首选药 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好不良反应因能选择性抑制窦房结 房室结自律性和抑制房室传导 故应避免与 受体阻断药合用 心力衰竭 度房室传导阻滞 心源性休克者禁用 抗心律失常药分类 类钠通道阻断药 A适度阻滞钠通道中度抑制0期Vmax 减慢传导奎尼丁延长APD和ERP 加宽QRS波普鲁卡因胺 B轻度阻滞钠通道轻度抑制0期Vmax 减慢传导利多卡因缩短APD 相对延长ERP苯妥英钠 C明显阻滞钠通道明显抑制0期Vmax 减慢传导普罗帕酮APD和ERP改变不明显 氟卡尼加宽QRS波 类 R阻断药抑制0期Vmax 降低自律性普萘洛尔延缓传导美托洛尔 类延长APD和ERP药阻断K 通道 Na 通道延缓复极化 延长不应期 胺碘酮对0期Vmax影响不明显 类钙拮抗药延长动作电位1 2期维拉帕米抑制4期去极化 自律性下降地尔硫卓 快速型心律失常的药物选择1 窦性心动过速 首选 受体阻断 2 房性早搏 受体阻断药 维拉帕米 3 房扑 房颤 转律用奎尼丁 胺碘酮 减慢心室率用 受体阻断药 维拉帕米 4 阵发性室上性心动过速 首选维拉帕米 5 室性早搏 普鲁卡因胺 美西律 胺碘酮 心肌梗死急性期首选利多卡因 强心苷中毒首选苯妥英钠6 阵发性室性心动过速 首选利多卡因 7 心室纤颤 利多卡因 小结 广谱 房性 室性心律失常 IA类 奎尼丁 房性 普鲁卡因胺 室性 IC类 其他药无效的危重病例III类 房性 室性心律失常窄谱 室性心律失常 IB类室上性心律失常 房