急诊危重病情判断.ppt

急诊危重病情判断 急诊和危重病人往往诊断不明 病情不清 变化迅速 如处理不当 易发生纠纷 工作的主要内容及程序是 迅速识别 稳定生命指征 明确诊断 急诊治疗 病人处理 迅速识别病情是首位 并应贯穿于整个诊治过程中 对病情的判断 特别对危重病情判断 只能在临床工作中积累 对于大多数危重病 经初始观察就可确定 如昏迷 休克 对此类病人的结局 家属一般较能理解 另一类病人 来诊时貌似 轻症 如病人自己步行来诊 最后死亡 对此家属常不能理解 几乎全部要发生医疗纠纷 用一句通俗的话来说 就是 走得来的 躺着到太平间的 称为 潜在的危重病 对此 急诊医师应加深认识 急重症病人临床工作中的四条界定一 濒死指征二 危重的指征三 器质性与功能性四 传染与非传染 一 濒死指征 神志 不清 谵妄 昏迷 抽搐 血压 测不到或只在某处听到一下 如60 0 脉搏 消失或极微弱 呼吸 慢而不规则 双吸气 长吸气及叹气样呼吸 瞳孔 散大 居中及对光反应消失 这是最危重的病人 护士应立即给氧 开放静脉 准备好除颤和抢救车等的抢救措施 应反应迅速 反之如生命指征均正常 一般不会突然死亡 如突发性死亡 亦属猝死 是无法预测的 二 危重的指征 神志 淡漠 精神差 烦躁不安 血压 低 90 60mmHg 脉搏 弱 快 呼吸 浅 快 瞳孔 正常 皮肤 苍白 发绀 这也是很危重的病人 护士应立即给氧 开放静脉的抢救措施 应反应迅速 三 器质性与功能性 功能性主要是神经系统疾病 心脏神经官能症 胃肠神经官能症 神经官能症 如头痛 特点是病程长 多年症状性质 强度 频率不变 一般是功能性的 短时间发病 可能是器质性疾病 四 传染与非传染 通过非典性型肺炎 禽流感的实例 应得到深刻的教训是 把传染病放在我们基本诊断思路中 有时应把它列为首先排除的疾病 肠道传染病 检查报告危重指征 1 血常规 血小板 5万 dl Hb 3g dL2 尿常规 尿酮体阳性3 大便常规 潜血阳性4 电解质测定 血钾 3 5mmol l 血钾 5 0mmol l5 血生化 血糖 15mmol l 血糖2 6mmol lBUN Cr 大于正常2倍6 血气分析 PaO2 60mmHg PaCO2 60mmHg7 胸片 中等以上胸腔积液或气胸8 心电图 多发室性早搏 室速9 心超 中等以上心包积液 意识障碍及精神症状危重指征 意识障碍范围很广 包括嗜睡 昏睡 昏迷及精神障碍 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍及精神症状 常认识不足 但一旦发生意识障碍 则意味着病情严重 如老年人发生轻度意识障碍 如嗜睡应想到严重感染 如出现症状性精神症状 亦应想到病情严重 此类病人有脑血管病 肝昏迷 尿毒症 败血病 垂体危象 结核病 酒精戒断 胰性脑病等 我们遇到一例发热老人 短暂精神异常 结果是败血病 所以凡躯体性疾病 引起意识或精神异常 即使症状轻微 亦是病情严重的表现 不应轻易转到精神病院 电解质紊乱 呼吸异常危重指征 呼吸异常包括呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促及呼吸节律异常 在四大生命指征中 呼吸常不被重视 其原因可能是量化概念不如血压 心率明显 在急诊科病房及ICU 多数病人以呼吸窘迫为临终表现 呼吸急促者要死 血氧饱和度持续不上升的要死 的警语 以提示对呼吸的重视 一 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量 在炎症反应过程中 与炎症介质及细胞因子的反应最强 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外 更应从炎症反应的角度来理解 如急性肺损伤 ARDS 呼吸衰竭及急性肺水肿等 这些病理生理改变存在于各科的危重病人中 二 最危急的呼吸困难是呼吸道梗阻 表现 吸气性呼吸困难 三凹征 失音 病因 喉炎 喉头水肿 过敏 声带息肉 误吸 处理 气管插管 环夹膜穿刺 三 端坐呼吸的诊断与处理 1 常见于急性左心衰竭 哮喘 气胸 最常见的心肺疾病约占90 在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸 胸腔积液等 因为处理原则不同 尤其张力性气胸可在短时间内死亡 气胸是突发性 而张力性气胸呈进行性加重 应每隔15 30分钟监护病人 数呼吸次数 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低 如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音 即可诊断 而张力性气胸是浊鼓音 2 有时不宜送放射科及B超室作特殊检查 应立即做胸腔穿刺排气 因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例 四 易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 1 肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重 糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染 因有毛细血管病变 易发生低氧血症 老年性肺炎如呼吸急促在25 30次 分 亦表明病情危重 重症肺炎标准 意识障碍 呼吸频率 30次 分 PaCO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多叶受累 或入院24小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h或80ml 4h 或急性肾功衰竭需要透析应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数 然后才能去作其他各项检查 所以检测呼吸频率是判断病情的先导 2 急性重症胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的 因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高 而肺脏为最易受损伤的器官 据文献报告 70 急性胰腺炎 AP 病人合并不同程度呼吸功能不全 3 严重腹腔感染 4 原因不明的呼吸困难还应想到心包疾病a 急性心包炎b 慢性缩窄性心包炎 其他常见呼吸困难 1 肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 2 尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭 肺水肿 尿毒症肺 3 严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭 4 深大呼吸 应考虑酸中毒 常见有糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 休克等 5 大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性 6 呼吸肌麻痹所致的呼吸困难 可无呼吸急促 而是主诉憋气 可见于格林 巴利综合症 周期性麻痹 特别应注意在有机磷中毒抢救过程 一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气 休克危重指征 休克是常见危重急症 临床医师应随时注意识别 目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍 表现为组织缺氧 如四肢厥冷 冷汗 呼吸急促 心率加快 少尿 血压下降 脉压差缩小 早期血压可正常 甚至升高 发现愈早 预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗 绝不应局限于提高血压 如宫外孕所致的失血性休克 不去积极寻找病因 只盲目用缩血管药升血压 会导致可悲的结局 休克的病因诊断线索 1 喉头水肿 哮鸣音 提示过敏性休克2 右心衰竭提示右室梗塞 肺栓塞 心包填塞3 色素沉着提示肾上腺功能不全4 毛发稀疏 产后大出血 垂体切除后提示垂体功能不全5 心前区疼痛伴大汗提示急性心肌梗塞伴心源性休克6 神志淡漠伴高热 血象高提示感染性休克 抽搐危重指征 抽搐亦是一个危重急症 抽搐如不能控制 病人几乎均死亡 抽搐的病因很多 应积极寻找病因 对症治疗 而不宜隐瞒目用镇静药 注意低血糖 常见的病因有脑血管病 肺心病 癫痫 颅内感染 尿毒症 中暑 肝性脑病 低血糖 高渗昏迷 颅内压高 药物 氯丙嗪 三环类抗抑郁药 中暑等 在炎热的夏季 如有高热 昏迷 抽搐病人 多考虑中暑为好 特别有超高热的病人 烦躁不安与呻吟不息危重指征 烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力 是病情笃重的表现 一定要认真对待 详细检查 一般应请上级医师复查 如此类病人突然变为安静无声 是临终表现 可能是极度衰弱 无力呻吟 对烦躁不安病人上级医师必须亲自查看 应检查有无尿潴留 缺氧 心衰 休克等 不要冒然使用安定 经详细检查后 确无明显原因 可使用安定镇静 否则连输液都无法进行 但需严密观察病情 但有时用镇静剂后引起病人死亡 急诊科医师有相当难度 躁动病人屡见不前 诊断不明 所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用 血液病危象危重指征 HB100 0 109 L 如见于急性白血病 易发生颅内出血 PLT5mm 前两者表示血管与血小板疾患 后者是凝血机制障碍 先天性 血友病 后天性多为肝病或DIC 如发热伴瘀斑多为DIC 病情危重 应考虑败血症 特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症 但前者发病急骤 发热后立即出现 而后者往往发热后几天出现 不应误诊为药物过敏或血小板减少症 腹胀危重指征 腹胀是一个不令人注意的症状 通俗地说有 气胀 和 水胀 前者是胃肠功能衰竭 为肠麻痹 叩诊呈鼓音 或称假性肠梗阻 是多脏器功能衰竭的一部分 有严重的基础病 或伴有呼吸或循环功能衰竭 如伴随腹胀 则应考虑胃肠功能衰竭 是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 应及早识别和处理 后者是腹腔积液 有移动性浊音 常见于坏死性胰腺炎 宫外孕 腹膜炎 原发性 继发性 多浆膜炎 等 坏死性胰腺炎可两者并存 腹胀可以是急诊第一主诉 亦可在抢救过程中发生 应注意观察 序贯性脏器功能衰竭危重指征 临床上常见高龄 80岁 病人 初来诊时病情并不严重 但逐步进展 最后死亡 如初诊时可能仅是肺部感染 但随之心力衰竭 呼吸衰竭或肾功衰竭 接踵而来 其原因是老年病人有多器官功能障碍 一旦有诱发因素 则全面崩溃 临床医师一定要熟悉老年病人的特点 对这些病人作出预后判断尤为重要 高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭 应加注意 如突然出现满肺干湿性罗音 咳白色泡沫痰 应想到合并心力衰竭 急危重病人的特点 危急病人处于急发 进展阶段 发病时间短 主要疾病征象尚未完全表露 病情处于初发阶段 发病时间愈短 病情进展的可能性愈大 所以愈要严密观察 如脑梗死病人 出现说话不利后立即来急诊 2小时后肢体出现偏瘫 意识障碍 再15小时后呼之不应 双侧瞳孔不等大 脑血管病类似情况枚不胜数许多急腹症 均有演变过程 急性胰腺炎发病6小时后 才有尿淀粉酶升高 胃穿孔6 7小时后 才出现隔下游离气体 心肌梗塞4 6小时后才出现心肌酶增高 所以病情的进展性是急诊病人的特点 疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分 如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛 左心衰竭可以吐白色泡沫痰 干咳 肺部罗音甚至哮鸣音表现 措施 熟悉不典型临床表现 熟透疾病本质 多检索误诊和不典型报告 可把不典型的表现变为典型表现 病人与家属的心理状态变化 发生急症后 病人及家属往往焦虑不安 失去平静的心态 他们求治 求愈心切 医务人员在处理急重症病人时 应充分理解病人与家属的心情 在积极抢救的同时 应及时交代与解释病情 处理急危重病人的特点掌握生命体征始终放在首位 先救命 后辨病 病史和体征是诊断的主要基石 收集病史和体征时 存在医师与病人两方面的问题 医师方面是病人多 任务重 没有时间精雕细刻 开始可能只有一个大体概念 病人方面是起病急 情绪紧张 不能详尽 仔细地叙述病史 对意识不清的病人 每个家属叙述亦不尽相同 所以必须反复询问 反复查看 特别对诊断不清的病人 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时 应以按照自重到轻的思路 亦就是先排除致命性疾病 1 腹痛 先排除宫外孕及其他血管 脏器破裂的疾病 坏死性胰腺炎 胃穿孔 化脓性胆管炎等 肠系膜动脉栓塞 AMI2 胸痛 应先考虑心肌梗死 主动脉夹层 肺梗塞及食道裂孔疝等 以免把致命疾病漏诊 善于和相关科室联系 一般病人 可以送申请单 看报告单即可 但危重疑难病人不能如此 必须亲自和相关科室讨论 对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑 不要只看报告单 不要认为报告单100 正确 事实上不少失误是因此而导致的 对其他临床科室应相互尊重 加强心理素质的培养 应付急危重病人 医护人员除有高超的技术和良好的服务态度外 应有良好的心理素质 因为这些病人病情变化快 人员复杂 要接触社会各阶层人员 其文化 思想 道德 宗教水平不一 应有阿庆嫂的应变能力 这种素质应在实际工作中培养 尤其是低年医师 目前心理学受到各方面重视的今天 同样要应用到我们工作中来 病情记录 法律依据 分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检