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精品文档 1欢迎下载1欢迎下载 山东省红十字会山东省红十字会 重特大疾病救助申请表重特大疾病救助申请表 编号 No No 姓名 性别 出生日期 年 月 日 通信地址 省市 县 邮编 联系人 与救助人关系 电话 手机 电子邮件 申报类型 病 贫 申报日期 年 月 日 照片 精品文档 2欢迎下载2欢迎下载 申申 报报 须须 知知 1 重特大疾病救助申请表由山东省红十字会印制并负责解释 2 救助对象为患有重特大疾病需要帮助的患者 3 所有申报资料由患者的法定监护人或近亲属负责填报 并保证所 有资料的真实性和完整性 4 本申报表的递交并不表明肯定获得资助 5 山东省红十字会负责所有申报资料的审核和建档工作 6 获得重特大疾病救助的患者 山东省红十字会根据患者实际情况 提供不等的资助款 实物或其他援助 7 对申报资料中出现的虚假 伪造或隐瞒等行为 一经发现将不予 资助 8 获得资助的患者或其监护人 近亲属均有责任和义务为山东省红 十字会提供必要的文字 照片 影像等资料 配合山东省红十字 会的宣传和采访活动 并同意使用其照片 影像等资料 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款 并同意所有申报规定 监护人或近亲属签字 年 月 日 精品文档 3欢迎下载3欢迎下载 资资 助助 申申 请请 表表 姓 名性 别 出生日期年 月 日民 族 户口所在地 省 市 市 县 申请类型 重大疾病 贫困家庭 户口类型 农户 非农户 家庭及所在地区情况家庭及所在地区情况 家庭年总收入家庭人口 家庭劳动力人口当地人均年收入 年 月 日 家庭所在地区居委会或 乡 镇 政府意见 负责人电话 申请人家庭所在地 县 市级红十字会意见 县级红十字会救助金额 年 月 日 市级红十字会救助金额 年 月 日 省红十字会意见 省级红十字会救助金额 年 月 日 精品文档 4欢迎下载4欢迎下载 患者具体情况介绍 患者具体情况介绍 请根据所申请类型 尽可能详细一些 申请人所需提供的相关材料 一 患者及监护人身份证 户口薄复印件 一 患者及监护人身份证 户口薄复印件 二 患者家庭经济状况证明材料 如有请附贫困户或低保户证明复印件 二 患者家庭经济状况证明材料 如有请附贫困户或低保户证明复印件 三 申请人病情诊断证明原件 三 申请人病情诊断证明原件 四 提供医院治疗收据或参加城镇医保 新农合的报销补偿单 四 提供医院治疗收据或参加城镇医保 新农合的报销补偿单 五 提供申请人银行账户 银行卡 存款折复印件 五 提供申请人银行账户 银行卡 存款折复印件 山东省红十字会 地址 济南市奥体中路 5316 号 电话 0531 85599992 精品文档 5欢迎下载5欢迎下载 欢迎您的下载 欢
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