肾盂输尿管边接部梗阻病例讨论完整版本.ppt

病历讨论 庆元县人民医院外科 甲医生 泌尿外科住院医生 患者为青年女性 年前无明显诱因出现左腰部酸胀 间断发作 不伴腹部 腰背部疼痛 无发热 恶心 呕吐等其他不适 个月前感左腰而腹部酸胀加重 偶有放射痛 自发病以来 精神睡眠可 食欲可 二便如常 体重无明显变化 查体未发现明显异常 血便常规检查 肝肾功能及生化检查未见异常 胸片 心电图检查正常 结合各项辅助检查结果 尿常规 红细胞 HP B超 左肾形态饱满 皮质变薄 肾盏 肾盂扩张 下盏见多个强回声 伴声影 最大直径0 5cm KUB 左肾区约第三腰椎水平见散在多发高密度影 IVU 左肾盏扩张 左肾盂积水下级达第 腰椎水平 其下方的输尿管管径正常 印象为 左肾盂积水 左肾下盏结石 患者年轻 病程较长 无乏力消瘦等症状 IVU示输尿管无占位性改变 故暂不考虑恶性病变 B超和KUB均未见输尿管结石 因此考虑为左肾盂输尿管连接部狭窄 UPJO UPJ 致使左肾盂积水 患者需要手术治疗 解除梗阻 乙医生 泌尿外科主治医师 同意甲医生的意见 患者各项术前检查完备 无手术禁忌证 应行手术治疗 肾盂输尿管连接部狭窄为原发病变 梗阻原因多为该部位发育异常引起 起搏细胞电活动不能连续传递导致尿动力学的梗阻改变 此外梗阻还见于输尿管起始部与肾盂高位连接 导致尿液排出不畅 本例患者IVU造影不支持此项病因 纤维条索或迷走血管压迫而引起的梗阻术前不易明确诊断 病人未作CT 无法判断有无迷走血管跨越肾盂输尿管连接部 可手术探查 迷走血管常见的是供给肾的动脉血管 应尽量保留 切断肾盂部 越过血管再重新吻合 UPJO导致左肾盂积水 继发左肾下盏结石 故不考虑ESWL和经皮肾镜取石 PNL 患者无泌尿系感染 可及早手术 手术方式可采用肾盂切开取石 肾盂输尿管连接部成形术 丙医生 泌尿外科主治医师 两位医师的分析思路很清晰 治疗原则正确 要补充的是 肾盂输尿管连接处狭窄是先天性常见的梗阻病变 见于各年龄组 儿童及男性发病更多 亦多见于左侧 双侧病变 目前 对它病因及发病机制尚未完全明确 UPJO梗阻进展缓慢则期无特异临床表现 多数患者上腹部无不适和腰部稍有不适 有明显症状就医检查时已多为中重度积水 肾功能已受到不同程度的损害 一旦确诊 即应早日手术治疗 手术方式同意乙医生的意见 选择AndersonHynes离断性肾盂成形术完善术前检查 如术前全套等 手术要点如下 一 切除肾盂输尿管交界部 裁剪过多的肾盂 缩小肾盂容积 使肾盂成漏斗状与输尿管吻合 输尿剪成斜形 以扩大吻合 吻合口正对肾盂内侧 应无张力 肾盂最低位与输尿管吻合 以保证使吻合口呈漏斗状 手术要点如下 二 吻合时应肾盂输尿管两断端对准缝合 不扭转 外翻 内翻 以使肌层细胞恢复连续性 对巨大肾 实质较薄者应加行肾折叠固定术 这样有利于尿液引流及患肾功能的恢复 术中常规放置双J管做内支架引流管 由于肾盂输尿管肌细胞 周后恢复其连续性 肾盂的蠕动波才能传至输尿管 因此双 J 管内支架引流要放置 周以上 肾于输尿管边接部狭窄合并感染应在控制感染后再实施手术 如果抗生素不能控制感染 可先行经皮肾穿刺造瘘和逆行置入双J管内引流 以后再择期行肾盂成形手术 手术要点如下 三 对于术中有明确纤维索带或迷走血管压迫者 要松解纤维索带 解除迷走血管压迫 并根据具体情况决定是否行肾盂成形术 对于积水较轻 狭窄段较短者 可行腔内气囊扩张或激光内切开治疗 由于肾盂输尿管连接部梗阻病变进展隐匿 且进行性发展 致巨大肾积水 对功能严重受损无保留价值的肾应行切除 开放离断式肾盂成形术是治疗UPJ狭窄的金标准 近年来 腹腔镜肾盂成形术因良好的疗效和微创的突出优势而渐渐为临床医生所推崇 手术 入院后第 天行手术治疗 肾盂切开取石 肾盂输尿管连接部成形术 取左侧十一肋间切口长约20CM 依次切开皮肤肌肉各层进入腹膜外间隙 暴露上段输尿翻案和肾盂 控查发现肾盂积水 宽约1 5CM 输尿管连接部明显狭窄 长约0 8CM 周围无迷走土坷垃管及纤维条索压迫 切开肾盂 取出直径2 5MM圆形结石20多粒 探查肾盂 肾盏无残结石 裁剪肾盂 切除输尿管肾盂连接部1 5CM 输尿管内置D J管一根 一端位于膀胱 一端位于肾盂 以 可吸收线将肾盂与输尿管前后面连续缝合 切口下方皮肤刺口置腹膜外引流管一根 检查术区无渗血 清点器械纱布无误后分别肌层 皮肤各层 切除标本输尿管留送病理 术后处理及恢复情况 术后当天进行静脉抗炎补液 恢复过程顺利 术后第 天进半流食 第 天恢复普通饮食 术第 天肾周腹膜后引流液0ML 拔除引流管 第 天拔除尿管 并行切口拆线 切口 甲愈合 术后复查血尿常规 生化电解质正常 术后第 天出院 周后膀胱镜下拔除输尿管内D J管 最后诊断 病理诊断 肾盂输尿管连接部狭窄 移行上皮变薄 上皮下部质内少量淋巴细胞浸润 灶性渗出性出 粘膜固有层纤维组织增生 平滑肌结构紊乱 肌内纤维增生 UPJ临床症状 见任何年龄 常于小儿期发现25 病例见于1岁以内 多见于男性 单侧多见于左侧 双侧病变约10 40 疼痛血尿或感染多见于儿童 婴儿则发腹部肿块为主 腹痛颇像胃肠道疾患 血尿多见于轻度外伤后 另一特点是大量饮水后出现腰痛 正确诊断PUJ影像学检查 B超 X线 CT MRI 和核素扫描等辅助检查具有重要意义B超可以显示患肾集合系统分离 肾积水肾皮质厚度等情况 符合率80 肾积水 无输尿管扩张即可诊断PUJ KUB IVU 器质性狭窄肾盂输尿管移行段截断状 线状或小漏斗状 输尿管高位开口或肾旋转不良 除可见肾的位置形态异常外 输尿管口和位置异常行走或弯等易于辨认 迷走血管或纤维索带压迫 常显示输尿管狭窄呈 腰状 或S状 或扭曲成角 牵拉突起 移位乖形态的异常 迷走血管的压迫可随体位改变发生变化 而纤维索带压迫则显示狭窄段相对固定 GRP逆行尿路造影和经皮穿刺造影 在IVU时患肾不显影选择CT 增强 可判断有无迷走血管跨越PUJ部 核素扫描对上尿路梗阻的定性及定位诊断的敏感性为 特异性96 鉴别诊断1 下腔静脉后输尿管 下腔静脉后输尿管亦可引起上段输尿管梗阻而表现输尿管和肾盂积水 但其梗阻原因是腔静脉压迫输尿管 而非输尿管本身病变 IVU检查显示肾盂及上段输尿管扩张积水 输尿管呈 S 形 并向中线移位 如果IVU结果不满意 逆行造影有助明确诊断 2 输尿管结石 肾盂输尿管连接处的结石也可引起肾积水 需与盂管交界处狭窄鉴别 输尿管结石多有阵发性绞痛和血尿病史 X线平片上可见输尿管行程有不透光影 IVU和逆行造影检查显示结石梗阻以上输尿管和肾盂积水 梗阻部位呈杯口状 阴性结石在梗阻部位有充盈缺损 CT检查对诊断比较困难的阴性结石有帮助 输尿管结核 输尿管结核可因输尿管壁结核病变致输尿管狭窄 但输尿管结核很少是原发性的 均继发于肾结核 早期有结核的全身症状 如食欲不振 消瘦 盗汗 低热等 并有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 B超 IVU或逆行尿路造影检查除显示肾输尿管积水外 尚表现肾盂肾盏破坏并有空洞 输尿管呈串珠样狭窄改变 管壁僵硬 表面不光滑 输尿管肿瘤 输尿管肿瘤可致输尿管梗阻 引起肿瘤以上输尿管扩张积水 但临床上以间歇性无痛性肉眼血尿为主要表现 尿液中肿瘤细胞阳性 IVU及逆行尿路造影显示输尿管管腔狭窄 内有充盈缺损 其下方扩张呈杯口状改变 腹膜后纤维化 最易受压的腹膜后空腔器官为输尿管 输尿管受侵犯多在中下2 3交界部位 常为双侧 不对称病变 主要包括内科药物治疗和手术治疗两种 经验 UPJ进展隐匿 且进行性发展 发现不及时 肾功能