鼻出血病人护理教学查房.ppt

鼻出血患者的护理查房 1 护理查房目的 1 通过本次护理教学查房 加强对护生专科知识的培训 引导护生用理论知识指导临床护理实践 2 会应用护理程序的方法解决临床护理问题 3 能提高与患者沟通的技巧 向患者传达本疾病的健康教育内容 2 鼻出血 概念 鼻出血又称鼻衄 是鼻腔疾病常见症状之一 也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一 其出血量多少不一 轻者反复涕中带血 因反复出血 可导致贫血 重者可大量出血而休克 危及病人的生命 3 病因 1 局部原因 炎症 外伤 肿瘤 2 全身原因 高血压 糖尿病 血液系统疾病 3 解剖因素 鼻中隔偏曲 血管畸形 4 出血部位 前鼻孔出血 青少年多见后鼻孔出血 老年人多见中鼻道 嗅裂区出血 特发性出血引起多见鼻咽部出血 鼻咽癌 纤维血管瘤引起多见 5 6 鼻出血处理 少量出血 1 冰敷 挤压鼻前部 2 麻黄素面片 明胶海绵填压 3 局部烧灼 冷冻治疗 4 抗感染治疗 大量出血1 凡士林填塞 前鼻孔或后鼻孔填塞 2 血管结扎 3 镇静 抗休克 抗感染 止血药物治疗 7 病情介绍 患者 梁玖 81岁 农民 于2009 12 12急诊科出车接入院 入院诊断 鼻出血查因 患者主诉因 反复鼻出血1周 再发2小时 入院 患者1周前无明显诱因出现左侧鼻腔出血 在当地医院予鼻腔填塞 止血 抗炎等对症处理后症状缓解 于12月12日无明显诱因左鼻腔再次出血 在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗血 患者及家属要求转我院进一步治疗 入院时查 T36 4 P88次 分 R20次 分 BP196 90mmHg 神志清 双侧瞳孔正常 自诉轻度头晕 头痛 间有咳嗽 咳痰 无恶心 呕吐不适 入院后予2级护理 冷流质饮食 完善相关检查 并予止血 抗炎及口服降压药等对症治疗 患者吸烟约70年 平均20支 日 饮酒约30年 平均6两 日 否认有家族遗传病史 8 检查结果 1 血常规白细胞3 20 10 9 L 中性粒细胞1 94 10 9 L 红细胞2 48 10 9 L 血红蛋白76 0g L 2 心电图 1 窦性心律 2 偶有室性早博3 胸片 1 肺气肿 2 双肺纹理增粗 3 主动脉硬化4 鼻内镜鼻出血 鼻膜炎5 鼻窦CT 1 双侧上颌窦 筛窦 蝶窦慢性炎症 2 鼻中隔右偏曲 9 住院情况 患者入院第 天复查血常规示白细胞 中性粒细胞 红细胞及血红蛋白结果仍明显于正常值 分别于12月13日 14日 15日按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆 患者于12月14日拔除左侧鼻腔填塞物 左鼻腔无活动性出血 血压波动在100 130 60 90mmHg 10 护理诊断 一 潜在并发症 再次鼻出血 失血性休克二 疼痛与鼻腔填塞纱条致局部胀痛 头痛有关三 有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关四 感知改变 嗅觉减退 与鼻腔填塞有关 11 护理诊断 五 清理呼吸道无效与痰液黏稠 支气管痉挛有关六 焦虑与鼻出血有关七 知识缺乏 缺乏相关知识 12 护理措施 一 潜在并发症 再次鼻出血 失血性休克护理目标 预防鼻出血 失血性休克护理措施 1 取坐位或半卧位 疑有休克者取平卧低位 保持安静环境利于病人休息 2 严密观察患者生命体征 神志 大便颜色及尿量 如发现面色苍白 四肢厥冷 心率加快 血压下降等现象 及时通知医生 13 一 潜在并发症 再次鼻出血 失血性休克 3 鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下 填塞物是否松动脱落 少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中 勿吞下 以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐 并影响正确估计出血量 如发现鼻腔大出血 休克等症状 应立即报告医生并积极配合抢救 迅速准备止血所需的器械 药品及敷料 14 一 潜在并发症 再次鼻出血 失血性休克 4 遵医嘱 应用止血剂 维生素C 维生素K 输液或输血等5 了解出血原因 积极治疗原发病 长期慢性鼻出血者 应纠正贫血 6 指导病人简易止血方法 如指压止血法 用手指用力将鼻翼压向鼻中隔 或冰敷鼻部 前额及后颈 15 一 潜在并发症 再次鼻出血 失血性休克 7 指导病人自我护理 冷流质饮食 鼓励多食蔬菜水果 保持大便通畅 以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血 培养个人良好习惯 勿用手或硬物掏鼻腔 切忌用力捏鼻 尽量避免打喷嚏 以免填塞物松动或血管破裂 活动时动作宜轻巧 缓慢 16 二 疼痛 与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛 头痛有关 护理目标病人感觉头痛减轻或消失护理措施1 评估患者疼痛的部位 性质 程度 持续时间 发作规律 伴随症状等 2 首先与患者及家属建立信任关系 认同患者对疼痛的陈述 以倾听 陪伴 触摸等方式提供情感上的支持 并告诉患者疼痛是必然的 会逐步缓解 17 二 疼痛 与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛 头痛有关 3 教会患者及家属有关减轻疼痛的方法 如 按摩 冰袋冷敷 通过自我控制或由暗示性的情境处理 包括松驰疗法 自我暗示法 呼吸控制法 音乐疗法 注意力分散法 引导想象法等 4 鼓励患者进温凉的流质饮食 5 遵医嘱给予止痛药口服 观察并记录用药后的效果 18 三 有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关 护理目标 降低感染发生的几率护理措施 1 评估患者生命体征 监测感染的迹像2 保持病室内空气新鲜 每日通风两次 每次15 30分钟 3 遵医嘱给予抗生素 注意观察药物疗效和不良反应 19 三 有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关 4 给患者进高热量 高蛋白 高纤维素 易消化的饮食 5 更换敷料 输液时 严格执行无菌操作技术 6 医护人员接触患者前后应洗手 7 对患者进行口腔护理 用生理盐水漱口 每天2次 20 三 有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关 8 对患者进行保护性隔离 限制探视人数 限制任何有感染的人探视 9 入院后连续监测体温3天 每日监测患者体温3次 如有特殊及时处理 21 四 感知改变 嗅觉减退 与鼻腔填塞有关 护理目标 患者在住院期间 生活受感知改变的影响降至最低 护理措施 1 双侧鼻腔填塞者 口唇涂石蜡油或敷湿纱布 多饮水或含服喉片 做好口腔护理 2 注意观察有无中耳炎 鼻窦炎等 遵医嘱给予抗生素治疗 3 鼻腔填塞物 一般在24 48小时分次取出 碘仿纱条可适当延长留置时间 22 五 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 支气管痉挛有关 护理目标 患者能有效咳嗽 咳痰 护理措施 1 详细观察病人咳嗽 咳痰情况 如痰量及颜色等 及时正确采集标本送检以帮助诊断 并为治疗提供依据 2 协助病人拍背排痰 指导其深呼吸 痰液黏稠时行雾化吸入 23 五 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 支气管痉挛有关 3 按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药 4 给予高蛋白 高维生素清淡食物 保证充足的水分摄入 以利痰液排出 5 保持室内通风 劝其戒烟酒 病情稳定后适量体育锻炼 提高机体免疫力 24 六 焦虑与鼻出血有关 护理目标 患者的焦虑感减轻 可以积极配合医护人员的治疗工作 护理措施 1 评估患者恐惧的来源 程度 其应对恐惧的方法 2 医护人员操作时要动作娴熟 轻柔 25 六 焦虑与鼻出血有关 3 患者出血或做治疗时 护士能守候在其身旁 给予语言性或非语言性的支持 如握住患者的手 告诉其 有医护人员精湛的技术 您的出血很快就能止住的 4 耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张 血压升高 从而加重出血 5 患者出血停止后 立即更换其污染的被褥 衣服等 为患者擦洗身上的血迹 26 六 焦虑与鼻出血有关 6 帮助患者结识病友 7 向患者及家属做好入宣教 如介绍主管医生 主管护士 病区环境等 说话速度要慢 语调要平静 尽量解答患者提出的问题 8 提供患者有关医院常规 治疗 护理各方面提出的问题 9 指导患者使用放松技巧 如缓慢地深呼吸 全身肌肉放松 听轻音乐 看电视 看报杂志等 27 七 知识缺乏 缺乏相关知识护理目标 3日内患者对本病相关知识有一定了解 护理措施 1 向患者讲解所患疾病原因及相关注意事项 提高患者及家属对本病的认识 28 七 知识缺乏 缺乏相关知识 护理目标 3日