房颤指南更新.pptx

全球房颤管理指南更新 抗凝治疗新进展 2012年起 国内外房颤指南不断更新 2012年 2013年 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南2012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014年 2014AHA ACC HRS房颤管理指南2014NICE房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014EHRA EAPCI ACCA HRS APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2014加拿大CCS房颤管理指南 2010年 2006年 2010ESC房颤管理指南 ACC AHA ESC房颤抗凝指南 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 心衰 高血压 高龄 糖尿病 既往卒中 TIA是卒中的独立风险因素 纳入CHADS2评分 卒中发生率 年 房颤患者未抗凝治疗的卒中风险 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287HartRGetal Neurology 2007 69 546 554 既往卒中 TIA导致卒中复发的相对风险是其他风险因素的2倍 因此 既往卒中或TIA记为2分 其他风险因素记为1分 总分6分 CHADS2评分 房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 3 年 可适当采取抗凝治疗的评分界限 VanWalravenC etal ArchInternMed2003 163 936 GoA etal JAMA2003 290 2685 GageBF etal Circulation2004 110 2287 Circulation2006 114 700 752 2006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2012加拿大心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南 众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 EuropeanHeartJournal 2010 31 2369 2429YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 最新研究证实 血管疾病 年龄65 74 女性显著增加房颤患者卒中风险 欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者 其中1084例患者发生血栓栓塞事件 评估该人群的卒中风险因素 血栓栓塞事件发生率 P 0 017 P 0 022 血管疾病 女性显著增加房颤患者卒中风险 GregoryY H Lip etal CHEST2010 137 2 263 272CoppensM etal EuropeanHeartJournal 2013 34 170 176 年龄65 74 女性显著增加房颤患者卒中风险 校正年龄 外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析 卒中风险随CHA2DS2 VASc评分升高而升高 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 卒中风险随CHA2DS2 VASc评分升高而升高 CHA2DS2 VASc评分系统 CHA2DS2 VASc评分 卒中发生率 年 CHA2DS2 VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分 患者比例 CHA2DS2 VASc评分 CoppensM etal EurHeartJ 2013Jan 34 3 170 6 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 OlesenetalThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 CHA2DS2 VASc评分进一步划分CHADS2 0分患者的卒中风险 CHA2DS2 VASc评分进一步划分CHADS2 1分患者的卒中风险 患者比例 CHA2DS2 VASc评分 CHA2DS2 VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险 识别真正低危患者 CHA2DS2 VASc评分系统的优点 1 2 3 CHA2DS2 VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1 CHA2DS2 VASc评分系统与CHADS2评分相比 对抗凝治疗的建议更明确 许多患者 特别是老年女性患者 对低危到高危的风险类型进行了重新分化3 CHA2DS2 VASc评分系统与CHADS2评分系统相比 能显著改良中 低危卒中的分类2 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 2012ESC心房颤动指南2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014NICE心房颤动管理临床指南2014ACC AHA房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南 最新权威指南一致推荐CHA2DS2 VASc评分系统 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253Europace 2013 15 625 651 BMJ2014 348 g3655doi 10 1136 bmj g3655 JAmCollCardiol 2014Mar28 pii S0735 1097 14 01739 2 Neurology2014 82 716 724 除CHA2DS2 VASc评分系统中所涉及到的危险因素 临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险 肾功能与卒中风险关系密切 卒中或全身性栓塞累积发生率 随访时间 天 一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果 评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素 AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者 评估肾功能对抗凝疗效的影响 CrCl每下降10ml min卒中或全身性栓塞风险增加11 5 无论CHA2DS2 VASc评分如何CrCl 60ml min显著增加卒中风险 既往卒中且CrCl 60ml min 既往卒中且CrCl 60ml min 无既往卒中且CrCl 60ml min 无既往卒中且CrCl 60ml min 卒中年发生率 CHA2DS2 VASc评分 1 2 3 4 4 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 CoppensM etal EuropeanHeartJournal 2013 34 170 176 StavrosApostolakis etal EuropeanHeartJournal 2013 34 3572 3579 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 2012Jul24 Epubaheadofprint Hemoglobin160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine 200mmol LChronichepaticdisease egcirrhosis orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement egbilirubin2xupperlimitofnormal inassociationwithaspartateaminotransferase alanineaminotransferase alkalinephosphatase 3xupperlimitnormal etc Unstable highINRsorpoortimeintherapeuticrange eg 60 Concomitantuseofdrugs suchasantiplateletagents non steroidalanti inflammatorydrugs oralcoholabuseetc Cirrhosis two foldorgreaterelevationofASTorAPT oralbumin 3 6g dlPlatelets 75 000 useofantiplatelettherapy egdailyaspirin orNSAIDtherapy orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit 30orhemoglobin 10g dlCYP2C9 2and orCYP2C9 3Alzheimer sdementia Parkinson sdisease schizophrenia oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls 关注卒中风险的同时需权衡出血风险 HAS BLED评分敏感性高显著增加高危出血患者的检出率 一项荟萃分析共纳入6项研究 评估HAS BLEDvs ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性 特异性及检出率 其中5项研究比较HAS BLED和HEMORR2HAGES 4项研究比较HAS BLED和ATRIA HAE BLED漏诊比重 HAE BLED额外确诊比重 与HEMORR2HAGES评分相比 HAE BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0 93 差异具有统计学意义 与ATRIA评分相比 HAE BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1 00 差异无统计学意义 DanielCaldeira etal JIntervCardElectrophysiol 2014 40 277 284 HAS BLED评分越高 出血风险越大 Circulation ArrhythmiaandElectrophysiology 2012 5 312 318 HAS BLED评分 事件发生率 年 众多指南推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素 如未控制的高血压 INR不稳定或停用抗血小板药物1 HAS BLED评分更简单 更具有实践意义 更准确预测出血风险 2012ESC指南1 加拿大房颤指南2 房颤抗凝治疗中国专家共识3 2014AHA ACC HRS房颤管理指南4推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 JAmCollCardiol 2014Mar28 pii S0735 1097 14 01739 2 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 国内外指南推荐 根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略 房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略 Circulation2006 114 700 752EuropeanHeartJournal 2010 31 2369 2429中华内科杂志 2012 51 11 916 21 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华心血管病杂志 2014 42 5 362 369 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 既往指南推荐 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略 Circulation2006 114 700 752 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S 2006ACC AHA ESC房颤管理指南 2012房颤抗凝治疗中国专家共识 2012加拿大房颤管理指南及2012ACCP 9房颤指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略 最新指南 包括2014NICE指南等 推荐 根据CHA2DS2 VASc评分决定抗凝治疗策略 评估卒中风险 CHA2DS2 VASc 评估出血风险 HAS BLED 讨论抗凝治疗的风险和获益 识别低危患者 男性CHA2DS2 VASc 0 女性CHA2DS2 VASc 1 左心耳封堵术 无需抗凝治疗的患者 无需抗凝 CHA2DS2 VASc 2给予口服抗凝药物治疗 CHA2DS2 VASc 1 男性 考虑口服抗凝药物治疗 基于患者的临床特征和个人偏好 讨论抗凝治疗选择 作出临床决策 维生素K拮抗剂 VKA 非VKA类口服抗凝药物 评估抗凝控制情况 非VKA类口服抗凝药物 低危 风险增加 控制不佳 非VKA类口服抗凝药物禁忌或不耐受 抗凝治疗禁忌 所有患者每年评估一次 NICEguidelines CG180Atrialfibrillation update 2014 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 在风险评估的基础上应考虑患者的意愿 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化无论房颤的类型如何 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014CCS房颤管理指南 抗凝治疗流程 NOACs优先于华法林 VermaAetal CanJCardiol2014 DOI10 1016 j cjca 2014 08 00128 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 随着NOACs陆续上市NOACs在新指南中的地位不断提升 2012年 2013年 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南2012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南 2014年 2014AHA ACC HRS房颤管理指南2014NICE房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014EHRA EAPCI ACCA HRS APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南 2010年 2006年 2010ESC房颤管理指南 ACC AHA ESC房颤抗凝指南 华法林 优先推荐华法林最后推荐NOACs NOACs推荐级别与华法林相同 甚至优先推荐 2012ESC房颤管理指南强调 与华法林相比 NOACs简便 高效 安全 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 与华法林相比 新型口服抗凝药物治疗更为有效 安全 方便 与华法林相比 NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR与食物 药物相互作用少 鉴于不同研究的异质性 在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 2012ESC房颤管理指南优先推荐NOACs 房颤 瓣膜性房颤 65岁的孤立性房颤患者 包括女性 评估患者卒中风险 CHA2DS2 VASc得分 口服抗凝药物治疗 0 1 2 评估出血风险 HAS BLED得分 考虑患者的选择偏好 无需抗凝治疗 NOAC VKA 是 否 非瓣膜性房颤 是 否 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 颜色 CHA2 DS2 VASc积分 绿色 0 蓝色 1 红色 2 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症 可考虑采用左心耳封堵术 AF 心房颤动 NOAC 新型抗凝药物 V