抗心衰药物-29生科.ppt

病例 病史 患者2年前开始常感劳动后心悸 气短 经常心慌 气促 咳嗽 下肢浮肿 症状 稍动即喘 呼吸困难 不能平卧 少尿 颈静脉怒张 肝于肋下4cm 双下肢呈凹陷性水肿 心率每分钟96次 心尖部可闻及II级收缩期杂音和中度舒张期杂音 口唇轻度紫绀 诊断 充血性心力衰竭 心功能 级 抗充血性心力衰竭药物 本章内容 掌握 1 治疗CHF药物的分类及其各类药物的特点 2 强心苷类的药理作用及其机制 临床应用 主要不良反应及其防治措施 了解 心衰病理生理学机制 心衰病理生理学基础 药物治疗 强心苷类 扩张血管药 RAAS系统抑制药 受体阻断药 强心苷 药理作用及机制临床应用不良反应及防治 心衰概述 利尿药 非苷类正性肌力药 心力衰竭不是一种独立的疾病 是指在有充分的静脉回流的的条件下 由于心肌收缩力下降 导致心排出量减少 不能满足全身组织的需要 而引起一系列循环障碍的临床综合征 主要特征 组织血液灌注不足以及肺循环和 或 体循环淤血 充血性心力衰竭 CHF 又称慢性心功能不全 心力衰竭 心脏病最后的大战场 主要临床表现 左心衰 临床表现 呼吸困难 紫绀 大汗 气急 端坐呼吸 泡沫痰 咯血 心大及杂音 肺湿罗音 右心衰 临床表现 紫绀 大汗 四肢湿冷 颈静脉怒张 肝大 肝颈回流征 下肢水肿 腹水 第一节CHF的病理生理学 一 CHF时心肌功能变化收缩功能障碍心收缩性 CHF舒张功能障碍心室顺应性 舒缩活动不协调 二 CHF时神经内分泌变化1 交感神经系统活性增高早期的代偿机制 但久后心肌氧耗量增加 后负荷增加 反使病情恶化 形成恶性循环 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活性增加早期有一定的代偿作用 长期则引起心脏的负荷增加 心肌肥厚 心室重构加重CHF 3 精氨酸加压素 AVP 增多4 内皮素增多 使血管强烈收缩 发生重构 目前已明确心衰发生发展基本机制是心肌重构 初始心肌损伤负荷过重梗死 炎症 继发性介导因素去甲肾上腺素血管紧张素 醛固酮 内皮素 心肌重构心肌细胞肥大细胞外基质变化 疾病进展症状 并发症死亡 三 心肌重构 强心利尿扩张血管 心衰治疗的改变 初期都能改善临床症状 但长期应用却导致死亡率的增加 长期以来 心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手 现代观点 延缓或防止心肌重塑的发展 早期对血流动力学的改变不明显 甚至恶化长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率 心肌病变 心脏前 后负荷 交感神经系统 扩血管药 利尿药 受体阻断药 ACEI 正性肌力药物 CHF的病理生理机制及药物作用环节 治疗CHF的药物分类 肾素 血管紧张素系统抑制药利尿药 受体阻断药强心苷类药物 扩血管药非苷类正性肌力药 第二节肾素 血管紧张素系统抑制药 包括三类 1 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 卡托普利2 血管紧张素 受体 AT1 拮抗药 氯沙坦3 醛固酮受体拮抗药 螺内酯 血管紧张素系统血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1受体收缩血管释放醛固酮促细胞增殖肥大 AT2受体释放NO部分对抗AT1受体作用 ACE 激肽系统激肽原 缓激肽 失活 NOPGI2 扩张血管 降低血压 糜酶旁路 肾素 醛固酮拮抗剂 AT1拮抗药 ACEI 1 血管扩张降低后负荷 醛固酮 1 减少水钠潴留降低前负荷 2 抑制心肌及血管重构 改善心功能 4 改善血流动力学 缓解症状 3 降低交感神经活性 ACEI ACEI 常用药 卡托普利 依那普利 苯那普利与利尿药同为治疗心衰的一线药物 常与利尿药 地高辛合用 既能消除或缓解CHF症状 提高运动耐力 改进生活质量 又能防止和逆转心肌肥厚 降低病死率 临床评价39项8308例随机对照临床试验 入选者均为慢性收缩性心力衰竭 在利尿药基础上加用ACEI 并用或不用地高辛 ACEI使CHF总死亡率降低24 显著改善心梗后CHF患者预后 缓解临床症状 提高运动耐力 改善生活质量 防止和逆转心肌肥厚 ACEI可作为各型CHF的首选药 常与利尿药 地高辛合用 AngII受体 AT1 拮抗药 常用药 氯沙坦 losartar 缬沙坦 valsartan 抗CHF作用类似ACEI 不良反应较少 不易引起咳嗽 血管神经性水肿等 抗醛固酮药 螺内酯 治疗基础 CHF时醛固酮浓度显著升高 并有水钠潴留 促生长 引起心血管重构 加速心衰恶化 而且阻止心脏对NE的摄取 易诱发冠状动脉痉挛和心律失常 单用作用弱 与ACEI合用效果较佳 第三节利尿药 抗心衰机制 1 排钠利尿 减少血容量 减轻心脏前负荷 2 扩血管作用 减少静脉回流 减轻肺淤血 常用药物 噻嗪类 呋噻米 利尿药是标准治疗中不可缺少的组成部分 1 治疗CHF作用机制 1 阻断 1受体 减少过量儿茶酚胺对心脏的毒性 2 抑制RAAS 减少Ang 对心脏的损伤 3 上调心肌 1受体 改善对儿茶酚胺的敏感性 4 改善心脏的收缩与舒张功能 5 抗心律失常与抗心肌缺血 第四节 受体阻断药 2 临床应用 扩张型心肌病 患者没有 受体阻滞剂的禁忌症剂量宜小 增量要慢 长期应用 务必与常规治疗CHF的药物联用如ACEI 地高辛 利尿剂 受体阻滞剂治疗心衰注意事项 第五节强心苷类具强心作用的苷类化合物 来源于植物 紫花洋地黄 夹竹桃 羊角拗 地高辛digoxin洋地黄毒苷digitoxin毛花苷丙cedilanide毒毛花苷KstrophanthinK 地高辛 极性 洋地黄 地高辛 毒毛K 口服吸收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆 t1 2洋地黄毒苷90 1009726107d地高辛60 8525760 901 5d毒毛花苷K2 55少90 10019h 体内过程 不同强心苷体内过程比较 药理作用 A加快心肌收缩速度 延长舒张期 一 对心脏的作用1 正性肌力作用 对于心脏选择性高 1 特点 C 降低衰竭心肌耗氧量 B 增加衰竭心脏的心输出量 抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶 2 正性肌力作用机制 2 减慢心率作用 继发 心衰 心收缩力 心搏量 交感N兴奋 迷走N兴奋 心率 强心 1 心收缩力 心输出量 反射性迷走N兴奋 心率 2 心肌对迷走N的敏感性 心率 心脏作功 耗O2 心率 舒张期延长 心脏休息充分心率 回心血量 心搏量 心率 冠A血液灌注时间 心肌自身供血 有利于心功能恢复 减慢心率对心衰的益处 3 对心肌电生理特性的影响 1 自律性 治疗量下 窦房结自律性 迷走神经活性增强 中毒量下 浦肯野纤维的自律性 抑制Na K ATP酶 细胞内缺钾 2 传导性治疗量迷走神经活性增强 房室传导中毒量抑制Na K ATP酶 细胞内缺钾 房室传导 3 有效不应期 治疗量下 心房肌 浦肯野纤维 3 对心肌电生理特性的影响 4 强心苷对心电图的影响 对心肌电生理特性的影响 电生理特性窦房结心房房室结浦氏纤维自律性 传导性 有效不应期 兴奋迷走神经抑制NKA细胞失钾 促钾抑钙 二 对神经 内分泌系统的作用 中毒量 兴奋交感中枢 兴奋CTZ引起呕吐 治疗量 兴奋迷走神经 抑制交感神经和RAAS 三 对肾的作用 四 对血管的作用 收缩血管 效差 甲亢及严重贫血 维生素B1缺乏等疾病 疗效最佳 伴房颤 房扑或心室率快的CHF 良好 瓣膜病 风心病 高血压 先心病 冠心病 肺心病 活动性心肌炎 伴机械阻塞的CHF扩张性心肌病 心肌肥厚 舒张性心衰 1 治疗CHF 临床应用 2 治疗某些心律失常 1 心房颤动只减慢心室频率 2 心房扑动使心房扑动转变成心房颤动 减慢心室频率 3 阵发性室上性心动过速 房扑 安全范围小 个体差异大 易中毒 1胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 厌食 是中毒的早期表现 但要与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别 2神经系统反应 失眠 头晕 疲乏 视觉障碍 视力模糊 复视 黄视 绿视症 不良反应 3 心脏毒性 最严重 1 快速型心律失常 室早 室速 室颤最常见最早出现的是室早 2 房室传导阻滞 窦性心动过缓 1 预防 1 避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱 低K 低Mg2 高Ca2 等 2 识别中毒先兆 了解停药指征如 室性早搏 心动过缓 色视障碍 3 监测血药浓度 地高辛 3ng mL 洋地黄毒苷 45ng mL 中毒防治 2 治疗 1 停用强心苷 2 补K 快速型心律失常 轻者口服 重者静滴 注意 a 预防低血钾更有益b 不能过量c 快速型心律失常 3 服用抗心律失常药频发室早 室速 苯妥因钠 利多卡因窦性心动过缓 房室传导阻滞 阿托品严重中毒 地高辛抗体的Fab片段 五 血管扩张药 抗心衰机制 1 舒张V 回心血量 前负荷 2 舒张小A 外周阻力 后负荷 临床评价 据病情选药 久用易耐受 多数不降低病死率 硝酸酯类扩张V 扩张心外膜血管 增加冠脉血流量 易耐受 肼屈嗪扩张小A 心输出量 肾血流量 硝普钠扩张小V 小A 控制危急的CHF 哌唑嗪阻断 1 R扩张V A 心前 后负荷 临床评价 短期用有良好的血液动力学作用 长期口服 不仅不能改善症状 反增加病死率 用于急性 难治性CHF 短期静脉用3 5d 六 非苷类正性肌力药 一 儿茶酚胺类 异