危重病人营养支持完整版本.ppt

营养支持治疗 基本概念 营养支持治疗 通过不同途径 应用各种人工制剂提供营养底物 以满足不同患者的营养和代谢需求 并进行代谢调理 缘由 人体24 48小时停止营养摄入 储存在体内的糖原被迅速耗竭 此后脂肪及蛋白分解提供能量 但在危重病人首先分解的是蛋白 脂肪分解 自噬代谢 在严重创伤 感染时 机体内分解激素增加 通过分解自身蛋白获取能量 营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率延长住院时间 LOS 增加病死率增加医疗花费 营养不良的危害 增加死亡率和延长住院时间 Theimpactofmalnutritiononmorbidity mortality lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis ClinNutr 2003 22 3 235 9 营养需求的估计 主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示 能量需求的估计 公式计算法简易估计法 公式计算法 男性BEE 66 47 13 75W 5 0033H 6 755A女性BEE 655 1 9 563W 1 85H 4 676ABEE 基本能量消耗 kcal 体重 kg 身高 cm 年龄 岁 公式计算法 因素增加量体温升高 37 每1 12 严重感染 败血症10 30 大手术 近期 10 30 烧伤50 150 ARDS20 简易估计法 主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关 简易估计法 一般患者能量需求20 25kcal kg d应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d允许性低热卡避免营养支持的相关并发症 高血糖 高血脂 高氮血症 高碳酸血症 氮 氨基酸 需求的估计 蛋白质的含氮量均为16 补充1g氮相当于补充6 25g蛋白质氮的基础需要量为0 1 0 2g kg d应激代谢时氮需要量在0 3 0 4g kg d以上成人每日吸收氮量不超过14g 七种营养成分 水碳水化合物氨基酸 Vamin Novamin Dipeptiven 脂肪 Intralipid Lipovenos 维生素 Soluvit Vitalipid 电解质 Glycophose 微量元素 Addamel 营养支持途径 ParenferalNutrition肠外营养支持 PN TPN EnteralNutrition肠内营养支持 EN TEN 危重病人采取何种营养支持方式 比例重要 外科重症病人 循证医学TEN 80 可耐受 EN PN 10 可接受混合形式 TPN 10 无法耐受EN TPN给我们喘息的机会 但最终想办法是如何使用EN 患者营养决策流程图 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 肠外营养的应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况 相对禁忌症 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水 电解质与酸碱失衡的患者 严重肝功能障碍的患者 急性肾功能障碍患者 严重高血糖未控制的患者 什么是全合一全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 全合一 的特性和优势 提高糖脂利用率 促进氮平衡 代谢性并发症 污染机会 降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间 单瓶输注的弊病 营养素利用率低 容易出现代谢并发症 高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素拮抗 状态 低血糖症 入外源性葡萄糖 内源性胰岛素分泌 停输糖后血糖骤降 但胰岛素浓度在6 24小时内逐渐下降 导致低血糖 高脂血症 脂肪超载 严重者可致脂肪栓塞 感染风险增加 护理工作量大 病人依从性差 经外周静脉输注短期使用AIO 小于等于14天 AIO的渗透压小于700 800mosm l 经中央静脉输注长期使用AIO 大于14天 AIO的渗透压大于700 800mosm l 输注途径 20 24小时持续滴注 输注速度 AIO 1 14 全合一处方 科学 稳定 便利的推荐处方一般分解代谢中央静脉输注 AIO 1 14 全合一处方 科学 稳定 便利的推荐处方中央静脉输注 卡文 卡全配方表 肠外营养并发症 技术性代谢性感染性 气栓血气胸胸导管伤补充不足糖代谢异常TPN本身导管性脓毒症 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 EN 肠内营养在危重病人的救治中是天大的事 省钱 营养支持的治疗原则 只要有胃肠道功能 首选肠内营养活于肠道 重症病人肠功能异常 在重症病人 胃肠道常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官 肠内营养的优越性 四屏障学说 刺激胃酸及蛋白酶分泌 危重病人肠内营养 药理作用 营养支持作用 进入ICU24 48小时内 血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 重症病人肠内营养实施时机 肠内营养的禁忌症 肠梗阻严重腹腔感染肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用 第一天 4 6小时检测胃潴留 胃潴留液 200ml 只要无明显腹胀 无肠内营养禁忌症 可给予肠内营养 肠鸣音 危重病人听不到肠鸣音很常见 并不意味小肠没有吸收功能 不要因为没有肠鸣音 而停止EN 如何判断肠内营养是否能开展 肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有20 经肠营养即可达到口服饮食的作用效果 500ml就行 维持接近正常屏障完整 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 1 完全蛋白制剂 特点 整蛋白 植物油 麦芽糊精为基质 矿物质 卵磷脂 维生素和微量元素等 不含乳糖 避免腹泻 渗透压正常 少渣 应用于 有胃肠道功能或部分胃肠道功能 具有消化蛋白能力的患者 注意 不宜加过高温 凝固 2 短肽类制剂 特点 短肽链乳清蛋白 植物油 中链甘油三脂和麦芽糊精为成分 维生素 矿物质 微量元素等 吸收 2 6个肽组成 不需消化 直接吸收 适应于 胃肠功能有损伤 胃肠道功能障碍的患者 注意 使用中不宜加过高温 什么是序贯肠内营养治疗 SENT 根据胃肠道功能 选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加上部分胃肠外营养 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 4 合理选用肠道营养制剂 PEG胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 肠内途径选择 鼻空肠管 鼻胃管 鼻胃管 鼻空肠管胃造瘘 空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管 空肠管 鼻胃管 鼻空肠管 胃减压空肠管 营养输注方式选择 推注重力滴注连续泵喂养小肠内喂养 始终采用泵喂养方式 管饲营养的投给方式 减少肠道营养并发症 厕所使用中 开始喂养速度太快 无论什么时候 喂养速度应缓慢增加 对长期未实施口服或肠内营养的患者 起始喂养速度应更慢应采用喂养泵持续喂养 腹泻的原因及处理 食物的组成 采用含膳食纤维肠内营养 长时间禁食后 缓慢增加肠内营养中膳食纤维量采用正常或低脂肪含量的膳食配方 膳食不耐受改变处方组成 膳食中脂肪含量过高 腹泻的原因及处理 喂养速度太快 降低喂养速率 改变喂养类型 从重力输注改为喂养泵输注 减少总液体量建议降低输注速率 输注时间12 24小时以上 腹泻的原因及处理 食物温度 卫生 操作系统 食物 水 排泄药物 部分是出自于患者本身要求 抗生素 细菌过度增殖 使用益生菌 增加膳食纤维 e g pectine 如有可能 建议使用含膳食纤维的肠内营养 药物治疗所致 腹泻的原因及处理 便秘 原因 肠内营养中缺乏膳食纤维 采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后或长期TPN后 在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养 然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量应关注配方中液体量的多少 含膳食纤维的肠内营养仅含约75 80 的游离水 e g 1000ml食物 750 800ml游离水 便秘的原因及处理 液体量提供不足 增加液体的提供 正常液体需要 大约30ml kg体重 天液体需要增加情况 发热 环境温度高 持续呕吐 服药 e g 利尿剂 钾 液体平衡注意 1000ml的肠内营养不等于1000ml液体 便秘的原因及处理 药物所致 e g 阿片制剂 其他精神类药物etc 与医生一同检查药物的使用状况 采用富含膳食纤维的肠内营养 喂养泵控制的连续管饲喂养 充足的液体供给 如果无法改换药物 采用泻药与促进胃动力药物 如 镁剂 如 西沙比利 吗丁啉 便秘的原因及处理 原因 误吸 吞咽困难 抬高床头部位 约30 45 持续喂养过程中或推注后持续30 60分钟吸除正常唾液 清洁口腔 误吸的原因及处理 意识障碍 抬高床头部位 约30 45 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式 采用空肠喂养管 e g JetPEG 空肠喂养同时胃肠减压 定期对护理队伍及家庭成员的培训 误吸的原因及处理 胃潴留 q4 6h回抽胃内容物 如潴留量 200ml应该暂停或降低喂注速度 必要时使用胃肠动力药 喂养管并发症 局部问题 皮肤与穿刺部位管道堵塞 管道阻塞管道损坏 材质缺陷 磨损管道移位 经鼻管 小肠管 球囊置管 固定盘植入 内固定盘植入组织内部 营养中常见原则错误 忽视术前营养 依赖术后营养忽视肠内营养 依赖静脉营养不观察