2017年上半年护理不良事件总结分析

2017 年上半年重症医学科不良事件总结分析年上半年重症医学科不良事件总结分析 月月 事件类型事件类型 1 1 月月2 2 月月3 3 月月4 4 月月5 5 月月6 6 月月合计合计 查对错误查对错误 跌倒跌倒 导管脱落导管脱落 拔出拔出 1 11 11 13 3 皮肤抓伤皮肤抓伤 药物外渗药物外渗 其他其他 合计合计 1 11 11 13 3 一 一 20172017 年上半年护理不良事件发生时间及例数分析年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017 年上半年共发生护理不良事件 3 例 其中 1 月份 1 例 3 月份 1 例 6 月份 1 例 1 0 1 00 1 1月2月3月4月5月6月 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 例数 2017年年上上半半年年护护理理不不良良事事件件发发生生时时间间及及例例数数 二 二 20172017 年上半年护理不良事件类别分析年上半年护理不良事件类别分析 2017 年上半年共发生护理不良事件 3 例 均为导管脱落 拔出类护理不良 事件 其他类型未发生 20172017 年上半年护理不良事件类别分析图年上半年护理不良事件类别分析图 3 0 导管脱落 拔出其他 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 三 三 20172017 年上半年护理不良事件当事人年资分析年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017 年上半年共发生护理不良事件 3 例 涉及护理人员 3 人次 其中工作 时间 1 5 年者 2 人次 工作时间 6 10 年者 1 人次 工作时间 11 20 年者 0 人次 2 1 1 5年6 10年11 20年 0 0 5 1 1 5 2 2 5 人数 2017年年上上半半年年护护理理不不良良事事件件当当事事人人年年资资分分析析图图 四 四 20172017 年上半年护理不良事件级别分析年上半年护理不良事件级别分析 2017 年上半年共发生护理不良事件 3 例 其中 3 例均为 级护理不良事件 无其他类别 2017 年上半年护理不良事件级别分析年上半年护理不良事件级别分析 3 0 级护理不良事件其他 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 五 原因分析及整改措施五 原因分析及整改措施 一 原因分析 一 原因分析 1 环境因素 ICU 病房环境封闭 患者无家属陪伴 各种仪器的报警声等 让患者感到陌生和孤独 恐惧 2 患者因素 由于患者年龄较大 体质弱 既往无插管史 相关知识缺乏 舒适度改变 对疼痛不耐受 意识障碍 住院时间长 长期卧床 患者及患者 家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管 3 医护因素 医生未对导管进行缝合固定 未及时使用镇痛镇静药物 护 士巡视不及时 观察 评估患者不全面 针对躁动患者未及时使用约束带 4 导管因素 中心静脉管道牵拉过紧 经口气管插管方法固定不牢 你囊 压力不足等原因至导管容易脱落 二 改进措施 二 改进措施 1 设置仪器报警声 尽量减至工作人员能听清时的最小声 减少对病人的 刺激 鼓励家属探视时与患者交流 关心爱护患者 2 加强与患者及家属沟通 针对受疾病影响易发生跌倒 导管拔出的患者 多次进行全面健康宣教 提高患者及家属防范意识 责任护士应根据患者具体 情况 及时采取相关安全防护措施 避免意外事件的发生 3 科室定期进行护理工作制度 流程培训及考核 护士长加强科室管理 日常工作中不定时抽查查对制度 流程 健康宣教的落实情况 制定相关奖惩 措施并执行 保障患者安全 4 科室定期召开全体护士