抗菌药物的合理应用完整版本.ppt

抗菌药物的合理应用 一 背景 由细菌 支原体 真菌 病毒等多种病原微生物所致的感染遍布临床各科 其中细菌性感染最为常见 因此抗菌药物也是临床应用最广泛的药物之一 抗菌药物用于临床60多年 目前仍用于临床的抗菌药品达200余种 多年来治愈和挽救了许多人的生命 但也存在抗菌药物使用过多 滥用及不正确使用等现象 一 背景 世界卫生组织最近的一项全球调查结果显示 目前全世界死亡人口中有约1 3死于用药不当 在我国 每年因药物不良反应住院的有250多万人 不合理用药占用药总数的11 26 因药死亡者近20万人 近几年抗菌药物销售额平均年增长率为22 5 左右 抗菌药物占药品销售总额第一位 其中40 为不合理应用 耗资276亿元 导致患者住院时间长及治疗费用增加 社会医药资源浪费等不良后果 不合理使用抗菌药物的危害 不合理使用抗菌药物 耐药迅速增加 抗感染治疗困难 失败 进入后抗生素时代 二 抗菌药物临床应用的指导原则 分四部分 抗菌药物临床应用的基本原则 必须遵循抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确合理 抗菌药物治疗性应用 基本原则a 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物b 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 制订治疗方案时应遵循原则 一 品种选择 根据病原菌种类 药敏结果如遇多种药物均敏感怎么选药1 尽可能选用窄谱抗菌药物2 尽可能选用感染部位浓度高的制剂3 可选杀菌剂 也可选抑菌剂4 尽可能选用易于执行的治疗方案5 尽可能选用不良反应少的药物6 尽可能选用低诱导耐药的药物7 尽可能选价格合理的药物8 尽可能选供应充足的药物 制订治疗方案时应遵循原则 二 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药重症感染 抗菌药物不易达到的部位的感染 高限单纯性下尿路感染 低限 制订治疗方案时应遵循原则 三 给药途径 1 口服 轻症2 静脉 重症感染 全身性感染初始静脉 好转能口服时及早转为口服 3 局部 宜尽量避免 辅助治疗中枢神经系统 鞘内包裹性厚壁脓肿 腔内眼科 局部青霉素 头孢菌素类等易产生过敏反应不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 制订治疗方案时应遵循原则 四 给药次数 抗菌药物的给药间隔时间取决于半衰期 有无PAE 其作用时间长短及杀菌作用是否有浓度依赖性 时间依赖型 其杀菌效果主要取决于血药浓度超过MIC的时间 与血药峰浓度关系不大 无PAE 故投药原则应缩短间隔时间 使24小时内血药浓度高于MIC时间至少60 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素等应一日多次给药 头孢曲松 阿奇霉素除外 浓度依赖型 抗菌活性随药物浓度提升而加强 细菌与超过MIC的抗生素接触后 短期内即被杀灭 并维持一段时间 给药方法 浓度依赖型抗生素将其一日药量集中使用 适当延长投药时间 提高血药浓度 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性霉素B等一日给药一次 重症例外 制订治疗方案时应遵循原则 五 疗程 按药品说明书要求 无要求根据病情决定急性轻度 口服5 7天慢性轻度 最好不超过一个月 肾盂肾炎除外 中度以上 多为住院病人 一般体温正常 症状消退后72 96h 或静脉肌内改口服一周为宜特殊 铜绿假单胞菌 金葡菌 疗程长其他特殊病情 视病情而定 制订治疗方案时应遵循原则 六 联合用药要有明确指征 优点 发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效 延迟或减少耐药菌的出现 对混合感染或不能作细菌学诊断的病例 联合用药可扩大抗菌范围 联合用药可减少个别药剂量 从而减少毒副反应 制订治疗方案时应遵循原则 六 联合用药要有明确指征 缺点 滥用可能产生不利后果 如增加不良反应发生率 容易出现二重感染 耐药菌株更加增多 浪费药物 给人一种虚伪的安全感 延误正确治疗 制订治疗方案时应遵循原则 六 联合用药要有明确指征 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 免疫缺陷者 1 各种原因引起的粒细胞减少或缺乏 患者发生感染的危险与粒细胞的数量 减少的时间和速率有关 2 器官移植后3 自身免疫性疾病4 接受免疫抑制剂治疗5 放 化疗和长期接触化学物质 职业病 6 有较严重的基础疾病 糖尿病 肝硬化7 老年人8 其他 HIV感染 AIDS 制订治疗方案时应遵循原则 六 联合用药要有明确指征 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 制订治疗方案时应遵循原则 六 联合用药要有明确指征 5 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 毒性大的抗菌药物剂量减少 选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 表1抗菌药物按作用性质的分类 体外抗菌试验或整体动物实验中 联合应用上述两类抗菌药时 可产生四种效果 协同 如青霉素 链霉素或庆大霉素 磺胺类 甲氧苄啶拮抗 青霉素 氯霉素或四环素相加 四环素 磺胺类无关或相加 抗菌药物预防性应用 一般情况下不主张以预防为目的用药 特别是滥用广谱抗菌药物 内科无感染征象的心血管病 脑血管意外 恶性肿瘤 糖尿病 非感染性休克 慢性肾脏疾患 普通感冒 麻疹 水痘 昏迷 中毒 心力衰竭 应用肾上腺皮质激素患者 一 内科及儿科预防用药 1 预防一种或两种病原菌引起的感染 可能有效2 预防在一段时间内感染 可能有效3 原发疾病可治愈或缓解者 可能有效 预防任何细菌入侵 往往无效长期预防用药 不达目的反之尽量不用或少用 二 外科手术预防用药 目的 预防手术后切口感染 预防清洁 污染或污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染 二 外科手术预防用药 基本原则根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 1 清洁手术 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 二 外科手术预防用药 基本原则2 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 二 外科手术预防用药 基本原则3 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药物 二 外科手术预防用药 抗菌药物选择 视预防目的而定 1 预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌 以下简称金葡菌 选用药物 2 预防手术部位感染或全身性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 表2 常见手术预防用抗菌药物表 注意 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构 如果进行异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起搏器放置 人工关节置换等 可选用万古霉素预防感染 氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染 除泌尿系统外 不得作为其他系统的外科围手术期预防用药 二 外科手术预防用药 给药方法1 清洁手术术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可术中给予第2剂 有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 二 外科手术预防用药 给药方法2 清洁 污染手术 预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 3 污染手术 可依据患者情况酌量延长 4 手术前已形成感染 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 二 外科手术预防用药 外科手术前后用药的局限性 不能解决严重污染 不能取代消毒与无菌技术 不能解决因清创不彻底而可能出现的感染 不能预防手术技术不良带来的问题 不能代替局限性脓肿的切开引流 目前应用中存在的问题 使用抗菌药物没有选择性 缺乏细菌学检测意识 多日无效 不做相关检查 无指征联合用药大撒网式 自定用法用量 预防用药级别过高 时间过长 无视药物不良反应 个体不分 频繁更换抗菌药物 继续使用已证实耐药的抗菌药物 未按分级管理应用抗生素 例一 患者 女 因右髋关节先天性脱位并髋臼发育不良入院 5月13日行右股骨髁上骨牵引 其部分用药为 0 9 NS250mlivgtt qd头孢哌酮舒巴坦4 5g 分析 头孢哌酮舒巴坦为三代头孢 内酰胺酶抑制剂 用于治疗敏感菌 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 部分厌氧菌 所致的感染 属二线药物 而该病例预防针眼感染用头孢哌酮舒巴坦级别过高 且头孢哌酮为时间依赖型抗生素 应一日分次给药 以维持有效血药浓度 例二 患者 男 71岁 因L4 5 L5 S1椎间盘膨出 腰椎管狭窄入院 2008年5月12日行L45滑脱切开复位减压植骨内固定术 术后其部分用药为 0 9 NS250ml头孢西丁3 0givgtt bid5 12 5 19未停5 GS250mlivgtt qd5 13 5 19未停加替沙星0 4分析 1 该病例术后抗菌药物应用属于预防术后感染 无联用抗生素指征 且用药时间过长 超过8天未停 2 该患者为71岁老年患者 且有糖尿病史 加替沙星可导致血糖异常 糖尿病患者应禁用 例三 患者 女 38岁 因左肘关节强直于2008年5月9日行左肘关节粘连切开松解术 其住院期间部分用药为 5 GS250ml阿奇霉素1 0givgtt 术中用0 9 NS250ml氨曲南2 0givgtt bid5 9 5 11分析 1 阿奇霉素为大环内酯类抗生素 其不应作为手术后预防用药 另外本例患者所用药液浓度为0 4 浓度过大 阿奇霉素浓度不宜超过0 1 2 氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染 亦不作为术后预防用药 例四 患者 男 50岁 于2008年3月28日行右锁骨骨折切开复位内固定术 术后其部分用药为 0 9 NS500ml头孢替安3 0givgtt qd3 28 4 2替硝唑100mlivgtt qd3 28 4 2乳酸左氧氟沙星100mlivgtt qd3 28 4 2分析 1 术前未用抗生素 术前应用抗生素可有效预防切口感染 2 无抗生素联用指征而三联应用 该患者术后体温 血象均正常 预防切口感染三种抗生素联合应用没有必要 且头孢替安为时间依赖型抗生素应分次给药 建议 术前30min用一次抗生素 术后用一种抗生素预防感染 头孢替安成人常用量一日0 5 2g 分2 4次给药 例五 患者 男 因右足部骨髓炎并骨皮缺损 并右足部皮瓣修复术后于2008年3月28日入院 细菌培养示 阴沟肠杆菌 铜绿色假单胞菌 敏感药为呋喃妥因 米诺环素 耐药为氨苄西林舒巴坦 阿米卡星等 4月24日行右足皮瓣修复术后并感染病灶清除 其部分用药为 0 9 NS250ml夫西地酸钠0 5givgtt tid4 24 分析 本例为一骨髓炎患者 药敏示仅对呋喃妥因 米诺环素敏感 而本例患者用夫西地酸钠控制感染 夫西地酸钠主要治疗葡萄球菌引起的各种感染 对阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌无药理学资料 例六 患者 男 2月27日行做髋化脓性关节炎病灶清除术 住院期间部分用药为 0 9 NS250ml头孢替安2 0givgtt qd2 27 3 10 9 NS250ml头孢替安1 0givgtt qd3 2 3 6未停分析 该患者为化脓性关节炎病灶清除术 术后抗生素应用更应规范 头孢替安为时间依赖型抗生素 应一日分次给药 使抗生素的血药浓度达到有效抗菌的浓度 例七 患者 男 因双跟骨陈旧性骨折入院 2月22日行陈旧性骨折三关节融合术 术后部分用药为 0 9 NS250mlivgtt qd2 22 2 28头孢替安2 0g乳酸左氧氟沙星100mlivgtt qd2 22 3 4替硝唑200mlivgtt qd2 22 3 2分析 1 术前未用抗生素预防手术切口感染 术后预防感染不应三联用药 且用药时间过长 2 头孢替安为时间依赖型抗生素 应一日分次给药 例八 患者 男 60岁 因颈椎病入院 住院期间部分用药为 0 9 NS250ml头孢哌酮舒巴坦3 0givgtt qd1 21 1 23分析 本患者所患疾病颈椎病 未查血象 体温正常 无指征应用抗生素 且用头孢哌酮舒巴坦级别过高 用法不正确 应分次给药 例九 患者 男 因右肩胛骨骨折 右髌骨骨折及臂丛神经损伤于2008年4月20日入院 4月24日行切开复位内固定术 住院期间其部分用药为 0 9 NS250ml头孢地嗪4 0givgtt bid4 24 分析 抗生素用量偏大 头孢地嗪为三代头孢 用于敏感菌引起的感染 一日总量不宜超过4g 而该病历中预防感染用至一日8g 剂量偏大 例十 患者 男 16岁 因