哮喘急性发作的诊断和治疗

哮喘急性发作的诊断和治疗哮喘急性发作的诊断和治疗 写在课前的话写在课前的话 哮喘病是一种反复急性发作的慢性疾病 每次急性发作的严重程度有较大差异 危重 度发作可在数小时甚至数分钟内引起哮喘猝死 作为一名内科医生 应具备快速诊断和处 置哮喘急性发作的能力 以尽快对哮喘病情做出正确判断 给予迅速而有效的治疗 本文 就哮喘急性发作定义 诊断和治疗的相关内容进行介绍 一 哮喘急性发作定义一 哮喘急性发作定义 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情加重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内危及生命 故 应对病情做出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 二 哮喘急性发作分级及治疗二 哮喘急性发作分级及治疗 一 支气管哮喘急性发作期严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重 气短步行 上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑 尚 安静 时有焦虑或烦 躁 常有焦虑 烦 躁 嗜睡或意识模 糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常 30 次 min 辅助呼吸肌活常无可有常有胸腹矛盾运动 动及三凹征 哮鸣音散在 呼气相 末期 响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无 脉率 100100 120 120脉率变慢或不 规则 奇脉无 10mmHg可有 10 25mmHg 常有 25mmHg 无 提示呼吸 肌疲劳 使用 2 激动 剂后 PEF 预计 值或个人最佳 值 80 60 80 60 或 100 L min 或作用 时间 2 h PaO2 吸空气 mmHg 正常 60 60 PaCO2mmHg 45 45 45 SaO2 吸空气 9591 95 90 pH 降低 简要回答哮喘急性发作的分级 结合你所接触的病例谈谈这种分级的优劣 二 高危因素 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者 需要给予高度重视 这些患者应当尽早到医 疗机构就诊 高危患者包括 1 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史 2 在 过去 1 年中因为哮喘而住院或急诊 3 正在使用或最近刚刚停用口服激素 4 目前未使 用吸入激素 5 过分依赖速效 2 受体激动剂 特别是每月使用沙丁胺醇 或等效药物 超 过 1 支的患者 6 有心理疾病或社会心理问题 包括使用镇静剂 7 有对哮喘治疗计划 不依从的历史 三 治疗 哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应 治疗的目的在于尽快 缓解症状 解除气流受限和改善低氧血症 同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性 发作 1 轻度和部分中度急性发作治疗 轻度和部分中度急性发作的患者可以在家庭或社区中治疗 家庭或社区中的治疗措施 主要为重复吸入速效 2 受体激动剂 在第 l 小时每 20 min 吸入 2 4 喷 随后根据治疗 反应 轻度急性发作可调整为每 3 4 h 时 2 4 喷 中度急性发作每 1 2 h 时 6 10 喷 如果对吸入 2 受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF 占预计值 80 或个人最 佳值 且疗效维持 3 4 h 通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全 尤其是 在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应口服激素 泼尼松龙 0 5 1mg kg 或等效剂量的 其他激素 必要时去医院就诊 2 部分中度和所有重度急性发作的治疗 部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗 除氧疗外 应重复使 用速效 2 受体激动剂 可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药 也可通过射流雾化装置 给药 推荐在初始治疗时间断 每 20 min 或连续雾化给药 随后根据需要间断给药 每 4 h 1 次 目前尚无证据支持常规静脉使用 2 受体激动剂 联合使用 2 受体激动剂和抗胆 碱能制剂 如异丙托溴铵 能够取得更好的支气管舒张作用 茶碱的支气管舒张作用弱于 SABA 不良反应较大应谨慎使用 对规则服用茶碱缓释制剂的患者 静脉使用茶碱应尽可 能监测茶碱血药浓度 3 中重度哮喘急性发作治疗 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素 特别是对速效 2 受体激动剂初始治疗反 应不完全或疗效不能维持 以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者 口服激素与 静脉给药疗效相当 副作用小 推荐用法 泼尼松龙每日 30 50 mg 或等效的其他激素 严重的急性发作患者或口服激素不能耐受时 可采用静脉注射或滴注 如甲泼尼龙 80 160 mg 或氢化可的松 400 1000 mg 分次给药 地塞米松因半衰期较长 对肾上腺皮 质功能抑制作用较强 一般不推荐使用 静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素 用量和不良反应 如静脉使用激素 2 3 d 继之以口服激素 3 5 d 不推荐常规使用镁制 剂 可用于重度急性发作 FEV1 25 30 或对初始治疗反应不良者 4 重度和危重哮喘急性发作治疗 重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗 临床症状和肺功能无改善甚至继续 恶化 应及时给予机械通气治疗 其指征主要包括 意识改变 呼吸肌疲劳 PaC02 45mmHg 1mmHg 0 133kPa 等 可先采用经鼻 面 罩无创机械通气 若无效应及早行 气管插管机械通气 哮喘急性发作患者机械通气时需要较高的吸气压 可使用适当水平的 呼气末正压 PEEP 治疗 如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积 可试 用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤 初始治疗症状显著改善 PEF 或 FEV1 占预计值 恢复到或个人最佳值 60 以上者可回家继续治疗 PEF 或 FEV1 为 40 60 者应在监护下回到家庭或社区继续治疗 治疗前 PEF 或 FEV1 25 或治疗后120 次 分者 不宜再使用 第三 大剂量使用 2 受体激动剂可能引起严重的低钾 应及时补充钾盐 第四 急性发作的医 院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置 第五 中度以上发作应联 合吸入短效 2 激动剂和抗胆碱能药物 2 抗胆碱能药物 1 抗胆碱能药物 溴化异丙托品气雾剂 20ug 吸 溶液剂 0 5mg 2ml 2 作用机制 哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂 可阻断病态的迷走神经反射弧 3 茶碱类药物 1 种类 氨茶碱 Aminophylline 茶碱与乙二胺的复盐 含茶碱 77 83 二羟丙茶碱 Diprophylline 喘定 甘油茶碱 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支 气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 多索茶碱 Doxofylline 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的 10 15 倍 镇咳作用 较强 对胃肠道 中枢 心血管影响小 2 氨茶碱 负荷剂量 4 6mg kg 缓慢静脉注射 维持剂量 以每小时 0 5 0 8mg kg 的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L 注意事项 第一 老人 幼儿 心 肝 肾功能障碍以及甲亢病人慎用 第二 甲氰 咪呱 大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 第三 茶碱与糖皮质激素合用 有协同作用 但茶碱与 2 受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 3 影响茶碱清除率的因素 增加清除率增加清除率降低清除率降低清除率 肝硬化 吸烟 年龄 1 16 岁 低碳水化合物 高蛋白质饮食 诱导酶的药物 苯巴比妥 卡马西平 苯妥英钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药 甲亢 心 肾功能不全 低氧血症 高碳酸血症 女性 肥胖 老年人或新生儿 高碳水化合物 低蛋白质饮食 急性发热 病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西米替丁 甲氰咪胍 喹诺酮类抗菌药 氯霉素 口服避孕药 4 血清茶碱浓度与疗效 毒性的关系 茶碱浓度茶碱浓度 疗效疗效 毒性毒性 Umol hUmol hMg LMg L 17 28 55 55 110 110 140 140 220 220 33 330 5 5 10 10 20 20 25 25 40 40 60 60 无效 部分病例有效 多数病例有效 疗效显著 但部分中毒 多数病例中毒 胃肠道不适 焦虑 恶心 呕吐 心率加快 期前收缩 心率 120 次 分 呼吸急促 惊厥 中枢神经症状 心律不齐 惊厥 昏迷乃至死亡 5 多索茶碱 适应症 适合于高龄 合并心血管疾患 心率增快的患者 使用方法 静注 200mg 25 GS 40ml Bid 静滴 300mg 5 GS 100ml Qd 口服 0 2 0 4Bid 二 糖皮质激素 1 药理学作用 糖皮质激素的药理学作用为 抑制炎症反应过程 抑制过敏反应 提高 2 受体功能 降低血管通透性 抑制 M 受体功能 2 应用原则 应用糖皮质激素应掌握指征及合适剂量和疗程 应掌握六字原则 适时 足量 短程 3 应用指征 糖皮质激素的应用指征为中重度哮喘发作 轻度发作 经初始吸入速效 2 激动剂疗 效欠佳者长期口服 GCS 病情恶化者 选择应用糖皮质激素时需要考虑抗炎作用 起效和达峰时间 药物半衰期和医疗费用 4 急性哮喘发作静脉使用糖皮质激素 急性哮喘发作时可使用琥珀酸氢化可的松 甲基强的松龙和地塞米松 使用方法为 静脉给药琥珀酸氢化考的松 400 1000mg 日 甲基泼尼松龙 80 160mg 日 地塞米松的抗炎作用较强 在血浆和组织中半衰期长 对脑垂体 肾上腺轴抑制时间 长 因此应尽量避免使用或短时间使用 指南推荐使用 氢化可的松 甲基强的松龙 六 哮喘急性发作期处理的基本原则六 哮喘急性发作期处理的基本原则 1 严密观察病情和治疗后的反应 2 积极使用支气管舒张剂 3 有指征时 及时应用全身激素 4 吸氧 呼吸困难和气促时 5 做好人工通气的准备 及时合理的治疗可以提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院 甚至气管插 管 机械通气 避免哮喘患者死亡 哮喘的治疗是世界性难题 请你结合本文谈谈哮喘治疗有哪些局限性 你觉得其 有哪些发展方向 七 哮喘急性发作治疗小结七 哮喘急性发作治疗小结 1 严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症 必须立即开始治疗 在急诊室和住院治疗 是最安全的 2 初始治疗 反复给予短效吸入 2 激动剂 早期给予糖皮质激素及氧疗 3 治疗成功的关键 密切监测病人状态和肺功能对治疗的反应 4 治疗哮喘加重的效果 与病人本身 医疗机构经验 可提供的药物 急救设备有 关 5 哮喘加重经过紧急治疗 随后的 2 3 周复发率很高 6 全身激素可降低哮喘加重的复发率 大剂量吸入