神经外科阳性菌感染的诊治.ppt

神经外科相关革兰阳性球菌感染的诊治 诊断 治疗 Part1 Part2 Part3 现状 目录 Part4 病例讨论 Part1 现状 神经外科患者院内感染流行病学现状 4 概述 医院感染 hospital acuqiredinfection HAI 是神经外科患者常见并发症 不仅影响患者的预后及转归 同时增加医疗费用 延长住院时间 给患者和社会带来巨大的经济负担 近期临床研究显示 我国神经外科医院感染患病率在6 37 9 6 高于同期平均医院感染患病率的3 23 1 不同神经外科疾病的HAI发生率 2 余英教等 中华医院感染学杂志2004 14 9 996 998 6 神经外科院内获得性感染高危因素 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 3 意识障碍 吞咽 咳嗽等生理反射有不同程度的减弱和消失 4 高龄 60岁 老年人免疫力低下 易发生医院感染 3 住院时间长 5 手术持续时间长 4小时 再次手术者NNIS危险评分 0分 6 手术 穿刺 有创监护增加感染机会 医源性的交叉传播感染 8 神经外科感染常见部位 下呼吸道 中枢神经系统 切口 皮肤软组织 菌血症 胸膜腔 其他 上呼吸道 泌尿道 胃肠道 肺部是神经外科患者院内感染的好发部位 161例发生感染的神经外科患者 邓敏等 中华医院感染学杂志 2005 15 7 739 742 神经外科术后肺部感染多发的原因 术前吸烟 术中 术后长时间机械性通气吞咽 咳嗽等生理反射有不同程度的减弱和消失 痰 血和呕吐物等不易排出 8 罗良生 李英斌 张健 等 中国临床神经外科杂志 2008 13 10 600 603 10 神经外科下呼吸道感染病原菌G 40 吴承等 神经外科下呼吸道感染5年临床研究 中华医院感染学杂志 2005 15 8 888 91 N 547株细菌 金黄色葡萄球菌是肺炎的主要致病菌 金黄色葡萄球菌是院内肺炎最主要的致病菌 2003年美国国家院内感染监测系统报告的ICU院内感染相关致病菌株百分比 GaynesR etal ClinInfectDis 2005 41 848 54 不同时期院内获得性肺炎的可能致病菌 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院时间 天 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 神经外科手术部位感染 SSI 神经外科手术按照切口污染程度可分四类 靳桂明 董玉梅 余爱荣 等 开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析 J 中国临床神经外科杂志 2007 12 3 149 151 神经外科手术部位相关感染病原菌分布 15 Mohnarin脑脊液常见分离菌株及分离率 王进 肖永红 中华医院感染学杂志 2010 20 16 2405 2408 神经外科术后颅内感染危险因素分析 严勇 于明琨 神经外科术后颅内感染危险因素分析 中华神经外科杂志 2008 24 11 862 863 前言 文献报道开颅手术后颅内感染的发生率为8 手术后脑膜炎的发生率为6 长征医院神经外科从2004年到2007年2月开展手术3389例 其中59例发生了颅内感染 大多数为细菌性脑脊膜炎或脑室炎 通过对长征医院从2004年 2007年2月与神经外科手术相关颅内感染的病例资料的统计分析 旨在找出颅内感染的主要原因 寻找避免颅内感染的对策 对象和方法 颅内感染的诊断标准 根据卫生部 医院感染诊断标准 试行 中有关颅内感染的规定 1 发热 颅高压症状 头痛 呕吐 婴儿前囟张力高 意识障碍 之一 脑膜刺激征 颈抵抗 布 克氏征阳性 角弓反张 之一 脑脊液 CSF 呈典型的炎性改变 或虽脑脊液白细胞仅轻至中度升高 但经抗菌药物治疗 症状体征消失 脑脊液恢复正常 2 在应用抗生素过程中 出现发热 不典型颅高压症状体征 脑脊液白细胞轻度增多 并具有下列情况之一 脑脊液涂片找到细菌 有颅脑侵袭性操作 如颅脑手术 颅内穿刺 颅内植入物 史 或颅脑外伤或腰椎穿刺史 脑膜附近有感染灶 如头皮切口感染 颅骨骨髓炎等 或有脑脊液漏者 依据此标准 本组颅内感染病例均诊断为细菌性脑脊膜炎或脑室炎 颅内感染组的临床资料 性别 男性39例 女性20例 年龄 6 72岁 平均45 25岁 治疗结果 治愈46例 好转6例 无效2例 死亡6例 颅内感染的发生时限 1 40天 平均9 25天 疾病分类 中枢神经系统肿瘤 包括脑膜瘤 听神经瘤 胶质瘤 垂体瘤 室管膜瘤等 31例 外伤及高血压脑出血16例 血管病 包括动脉瘤 血管母细胞瘤 海绵状血管瘤等 7例 其他 包括脑脓肿 颅底凹陷畸形 蛛网膜囊肿等 5例 对照组 共60例 性别比 男性26例 女性34例 年龄 13 71岁之间 平均43 28岁 疾病分类 中枢神经系统肿瘤31例 外伤及脑出血共11例 血管病4例 其他14例 包括颅底凹陷畸形 蛛网膜囊肿 脑积水和颅骨缺损 统计学方法 单因素分析 四格表 2检验 X列 2检验 两个独立样本非参数检验 Kolmogorov SmirnowZ双样本检验法 多因素分析 二项logistic多元线性回归 危险因素 性别年龄手术部位手术时机手术次数 单次住院时间 手术持续时间颅内感染发生时的GCS评分是否开放气窦是否置入人工硬脑膜 硬脑膜的缝合方式脑室外引流 引流管 腰大池引流 分流 包括脑室腹腔分流 蛛网膜囊肿腹腔分流 脑室心房分流等 脑脊液漏全身合并症 包括高血压 糖尿病 冠心病等 合并感染腰穿次数 颅内感染前 二次手术 肿瘤复发 结果 单因素分析 P 0 05 男性后颅窝手术置入人工硬脑膜硬脑膜未予严密缝合脑室外引流 术后伤口置管引流腰大池引流脑脊液漏合并全身其他部位感染 多因素分析 P 0 05 后颅窝手术置入人工硬脑膜脑室外引流术后置管合并全身其他部位的感染 讨论 后颅窝手术与颅内感染枕骨骨质坚硬 手术区域暴露困难 操作空间小 后颅窝内解剖结构复杂 手术常需借助显微镜 手术时间长 术中感染机会增加 手术入路临近乳突气房 术中可能造成气窦开放 后枕部脂肪等软组织肥厚 需分多层缝合肌肉和皮肤 术后仰卧体位可造成伤口受压 易发生伤口感染 裂开和脑脊液漏 脑室外引流与颅内感染脑室外引流造成中枢神经系统和外界环境的开放性沟通 在更换引流瓶 引流袋等操作过程中 或通过引流管腔内或与周围组织间的固有空隙 细菌可逆行进入脑室系统 引发中枢神经系统感染 本组59例颅内感染中有17例行脑室外引流 而对照组60例中仅6例行脑室外引流 两者具有显著性差异 有研究进一步报道 颅内感染的发生率与脑室外引流的持续时间呈正相关 这也从另一个角度证实了脑室外引流是颅内感染的危险因素 伤口置管引流与颅内感染与脑室外引流相似 同样造成深部组织和外界环境的开放性通道 但可能由于引流管内端未直接通入中枢神经系统 作为颅内感染的危险因素 并不如脑室外引流那样显著 目前大多数报道认为伤口 皮下 帽状腱膜下或骨瓣下 引流不是颅内感染的危险因素本组数据单因素分析和多因素分析的结果其p值分别为0 009和0 014 具有显著统计学意义 这与Kourbeti等的研究结果一致 合并其他部位感染与颅内感染合并其他部位感染者全身条件差 外界和 或自身细菌可能通过血液 手术切口 引流管等途径进入颅内 引起中枢神经系统感染59例颅内感染中有18例合并全身感染 其中有5例为两处以上感染 10例培养出两种以上的细菌 60例对照则仅有4例有合并感染 全为单一部位 仅一例培养出两种以上细菌 p 0 015 人工硬脑膜与颅内感染人工硬脑膜由于材料的特殊性 细菌易在表面和微孔中贴附 如果术中无菌操作不严格 一旦有细菌侵入 抗菌药物和机体免疫系统均难以发挥有效的抗菌效应 使颅内感染迁延不愈 临床上遇到这种情况 常需经再次手术将人工补片取出 颅内感染才能得到控制 有报道称异物植入是术后颅内感染最显著的危险因素 但也有研究认为植入人工材料不会增加颅内感染的发生率 这一问题的解决尚依赖更多有说服力的研究数据 MRSA感染导致患者病情加重 MRSA感染导致VAP患者死亡率增加 治疗时间延长 CombesA etal AmJRespirCritCareMedVol 2004 170 786 792 肺炎和手术部位感染是院内最常见的感染类型 病死率高G 菌是院内肺炎最主要的致病菌之一 G 菌耐药现象日益严重 危害极大早期诊断 早期治疗 是提高患者生存率的有效手段 小结 Part2 诊断 高危因素临床诊断及鉴别 MRSA院内感染的危险因素 早期诊断尤为关键 痰涂片的预报性 在1 2h内报告可能有G 菌感染 革兰染色可缩短感染诊断时间 Matsushima A etal TheJournalofTRAUMAInjury Infection andCriticalCare 2007 2 65 309 315 呼吸道感染患者诊断例数分析 诊断其他相关指标 其他重要指标 ESR 血沉 CRP C反应蛋白 PCT 降钙素原 NAP 碱性磷酸酶染色 白介素 肿瘤坏死因子等CRP 临床上一般 8mg L为正常 感染时升高 PCT均可早期快速鉴别细菌感染 且PCT的敏感性及特异度均优于CRP合格痰标本 PSB 保护性毛刷 BALF 肺泡灌洗液 等标本的定量 半定量培养 药敏 Part3 治疗 MRSA的指南推荐 MRSA经验性治疗具有特殊地位 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后等待病原学诊断 延误经验性治疗升阶梯治疗并不能改善预后需要改变的抗感染策略具有高危因素的重症患者经验性治疗应覆盖MRSA积极寻求病原学证据从而针对性治疗 RubinsteinEetal ClinicalInfectiousDiseases2008 46 S378 85 具备 2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强 万古霉素临床应用中国专家共识 2011版 J 中国新药与临床杂志 2011 30 8 e561 573 MRSA肺炎的经验性治疗 经验性选择恰当抗菌药物原则 神经外科病人颅内感染及肺部感染等并发症多 应选择安全性高的抗菌药物 G 球菌是肺炎主要致病菌 且耐药现象严重 应选择抗菌活性强的药物 符合药物经济学原则 耐药选择压力小 局部浓度高 快速起效 三种G 菌药物抗菌活性比较 GllbertDN主编 热病 中国医药科技出版社出版 2007年第37版69页 通常临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 临床无效或敏感菌少于30 抗生素血脑屏障渗透情况 斯沃 IDSAMRSA指南的推荐 对于院内 社区的MRSA肺炎 在对于抗菌药物敏感的情况下 利奈唑胺600mgq12h静脉 口服 AII 或者静脉使用万古霉素 AII 或者克林霉素600mg静脉 口服一天三次 BIII 被推荐使用7 21天 疗程取决于感染的程度 LiuC etal CID2011 52 3 e18 e55 各种MRSA感染抗生素使用疗程 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 各种MRSA感染抗生素使用疗程 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 用于治疗MRSA的抗菌药物特点 中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗 国家抗微生物治疗指南 人民卫生出版社 2012年12月第1版 海绵静脉窦炎 Part4 病例讨论 协和神经外科的病例探讨 病例1 患者 魏XX 8岁 2013年10月8日以 步态不稳 双下肢乏力2周 为主诉入院 行走呈 醉酒状 伴头晕 视物模糊 症状反复 入院求诊 门诊行头颅CT示 四脑室区占位 幕上脑室积水 眼底检查示 双眼视乳头水肿 拟 四脑室区占位 收治入院 入院后结合病史 体征及辅助检查 患者目前 四脑室区肿瘤伴梗阻性脑积水 有手术指征 相关检查未见明显禁忌症 拟限期手术治疗 术前 手术情况 10月10日患者在全麻下行 枕下开颅四脑室肿瘤切除术 脑脊液漏修补术 右侧脑室枕角穿刺脑室外引流术 10月19日病理报告 四脑室肿瘤 髓母细胞瘤 WHOIV级 10月22日 患者在全麻下行 右侧脑室穿刺置管皮下储液安置术 右侧脑室枕角脑室外引流管拔除术 12月12日 患者在全麻下行 右侧脑室引流管及皮下储液囊摘除术 术后 患者体温 10 10第一次手术 12 13第三次手术 12 13 12 26美平0 5gq8h 10 22第二次手术 白细胞计数 腰穿记录 11 14送检药敏结果 病例2 患者李某 男 60岁 以 反复头部胀痛2个月 加重10天为主诉入院 就诊于中国人民解放军第92医院 查鼻咽部CT提示 1 左侧鼻窦及鼻腔内占位 符合嗅神经母细胞瘤影响表现 2 全副鼻窦炎 鼻中隔偏曲 双侧下鼻甲肥大 3 双侧颈部淋巴结肿大 为进一步诊治 于2015年1月26日就诊我院 门诊以 鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤 收治入院 入院查体 T 36 7 P 109次 分 R 18次 分 BP 130 84mmHg 神志清楚 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 左鼻腔鼻中隔前端亦可见一肿物 表面尚光滑 未见溃疡 边界尚清 表面未见渗血 双侧中鼻道少许分泌物 伴嗅觉减退 鼻窦MR提示肿物与颅内有沟通 鼻腔分泌物送脑脊液培养提示葡萄糖6 37mmol L 考虑脑脊液鼻漏 术前 1 26鼻道分泌物检查 手术情况 2月3日患者在全麻下行 鼻内镜下左鼻腔前颅底肿瘤切除 脑脊液漏修补 左上颌窦筛窦 蝶窦 额窦开放术 术后情况 患者术后2月4日予舒普深3g q12h抗感染治疗 2月15日予复查MR副鼻窦平扫 提示左侧额叶异常信号灶 周边可见水肿带 脑中线略向右偏 考虑脑脓肿可能 请神经外科会诊 予利奈唑胺600mg q12h口服 术后MRI 转诊神外 2月17日病人转诊神外 考虑脑脓肿 予哌拉西林他唑巴坦3 375g q6h 利奈唑胺600mg q12h口服抗感染治疗 抗菌治疗后复查CT 2 26日左额钻孔穿刺取脓液 脓肿穿刺后复查CT 脓液