工作票和操作票样本

附件一 工作票执行程序流程图 Y N N N Y Y Y N N Y N N Y 开 始 选用工作票 确定工作负责人及工作班人员 工作负责人填写工作票 完成安全技术措施 办理许可手续 工作及监护 结 束 对外单位安全技术措施交底 填写二次措施单 工作票签发人同意 运行接收 工作票签发人审核签发 工作验收 终结 是否变更安全措施是否增加工作内容 是否变更工作负责人工作间断 转移或延期 是否办理二次措施单 附件二 工作票样表 一 1 作业区 班组 工作票签发人 编号 2 工作负责人 现场监护人 工作人数 人 3 工作内容 4 工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 批准 至 工作票批准人 5 运行人员必须采取的措施 系统示意图 系统及设备必须采取的措施执行情况执行人 运行人员补充措施执行情况执行人 6 上述措施已全部执行 从 年 月 日 时 分 许可开始工作 工作许可人 工作负责人 7 检修作业危险辨识及预控 作业中使用的机具和工种配合 作业中存在的危险因素 在存在的危险因素后打 物体打击 机械伤害 起重伤害 触 电 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 中毒和窒息 交叉作 业 车辆伤害 其它伤害 在栏内注明 针对性采取的预防控制措施 措施制定人 安全措施 教育交底 措施审核人 参加作业人签字 8 工作票延期 有效期延长到 工作票批准人 工作许可人 工作负责人 9 工作负责人自 年 月 日 时 分 变更为 担任工作负责人 工作票签发人 工作许可人 10 工作终结 工作人员已全部撤离 现场已清理完毕 全部工作于 年 月 日 时 分结束 工作负责人 工作验收人 附件三 工作票样表 二 零星检修 维护作业工作票 检修单位 检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人 工作监护人 工作人数 人 工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 运行岗位具备的条件及采取的措施运行确认人 运行要求检修具备的安全条件检修确认人 运行现场将以上措施已执行 具备条件从 年 月 日 时 分许可作业 运行许 可人 工作负责人 工作终结 全部工作于 年 月 日 时 分结束 设备及安全措施已恢复至开工前状态 工 作人员已全部撤离 材料 工具 场地已清理完毕 工作负责人签名 工作验收签名 附件四 工 作 票 样 表 三 作业区 编号 工作负责人 单位和班组 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作班人员 共 人 工作地点 工作要求的安全措施 接收收到工作票时间 年 月 日 时 分值班负责人签名 许可 工作 需要调整和补充的安全措施 工作地点应注意的带电部位或运行设备 注意事项 工作许可人签名 工作负责人签名 工作 负责人 变更 变更时间 年 月 日 时 分 原工作负责人签名 现场工作负责人签名 工作许可人签名 延期 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 值班负责人签名 工作间断时间负责人许可人 工作开始时 间 许可人负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 间断 月 日 时 分 月 日 时 分 附件五 标准化操作票样本 岗位 编号 发令人 受令人 发令时间 年 月 日 时 分 操作开始时间 年