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文档简介

1 3 医院医院术术中自体血回中自体血回输输治治疗疗知情同意知情同意书书 姓名 科室 住院号 病情病情诊诊断及断及拟实拟实施医施医疗疗方案方案 1 患者基本情况 1 术前诊断 2 血型 3 输血史 4 拟施手术 2 拟实施的自体输血方案 回收式自体输血治疗 3 自体输血的原因和目的 自体输血是一种有效的治疗手段 可以避免经血液传播疾病 对一时无法获得同 型血的患者也是唯一血源 可避免同种免疫反应的产生 二 医二 医师师声明声明 1 根据患者的病情 需要进行自体输血 一般来说是安全的 但也不能完全排除发生医疗风险的概率 因此 一旦发生上述风险或其他意外情况 医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施 2 我以用患者所能了解的方式 解释了输血治疗的相关信息 特别是下列事项 拟实施输血方案的原因 目的 风险 并发症及处理方式 不实施输血方案可能发生的后果及其 它可替代诊疗方式 医师签名 年 月 日 2 3 患方声明患方声明 1 医师已向我解释输血相关利弊事项 我已经了解实施该医疗措施的必要性 步骤 风险 成功率之相 关信息和不实施该医疗措施的风险 2 医师已向我解释 并且我已经了解选择其它医疗措施之风险 3 针对我的情况 我向医师提出问题和疑虑 并已获得说明 4 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择 但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的 5 我已经向医师如实介绍了病史 尤其是与本医疗措施有关的病史 6 紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外 医疗方案实施中有可能出现其他危险或者 预想不到的情况 在此我也授权医师 在遇到预料之外的紧急 危险情况时 从考虑本人利益角度出发 按 照医学常规予以处置 基于上述声明 我 填同意或不同意 对我实施该项医疗措施 患者本人签字 患者家属签字 家属与患者关系 年 月 日 术术中自体血回中自体血回输结论输结论 术中出血量 术中异体血输血量 自体回输血量 输血不良反应 3 3 专业文档是经验性极强的领域
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