TIPSS术前评估关键技术应用.ppt

肝静脉右支和门静脉右支关系分型在TIPSS术中的应用 沈文拥 涪陵中心医院消化内科 要点 禁忌症 禁忌症 禁忌症 成功的TIPSS术 TIPSS的手术过程 TIPSS操作 建立颈静脉入路 DSA引导 在肝静脉及门静脉主要分支之间建立人工分流通道 一般选择肝静脉右支和门静脉右支 在通道处放置支架 达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血 促进腹水吸收 TIPSS操作示意图 禁忌症1 肝功能不全 严重黄疸 血清总胆红素 85 5umol L 且不适宜行肝移植者 严重心肺功能不全 肝性脑病 级以上 严重凝血机制障碍 凝血酶原时间延长17S 颈内静脉 腔静脉血栓性闭塞 门静脉海绵窦形成 肝内大血管周围有肿瘤 禁忌症1 肝右静脉 门静脉右支 门静脉左支 门静脉左支 肝右静脉到门静脉距离7个CT层面 门静脉左支主干裸露于肝实质外 分支较细 门静脉右支主干与肝静脉右支在同一纵切面上 能不能术前把他排除 两次手术没成功 肝硬化患者 肝静脉右支和门静脉右支关系分型 涪陵分型 分型依据 肝硬化患者的门静脉和肝静脉三维空间关与正常人有区别 肝脏体积不规则缩小 肝脏体积明显增大 正常肝静脉解剖变异 肝硬化肝静脉和门静脉关系变异更大 分型可指导TIPSS术 1 血管三维重建整体了解肝静脉 门静脉情况 CT检查 分型准备 门静脉主干扭曲 下腔静脉成角 囊肿 禁忌症2 腔静脉扭曲 门静脉及其分支主干扭曲 穿刺路径上有血管瘤 巨大囊肿 结石 癌肿等 2 电脑 能动态阅片CT影像 分型准备 通过鼠标滚动轮可上下翻阅每层CT断层影像 如螺旋CT 每层为5mm 鼠标指针设成三角箭头形 CT 找到肝右静脉主干 分型方法 A 分型方法 标记A点 在A点沿肝右静脉主干方向做延长线至C点 鼠标指针固定在A点A点为肝右静脉穿刺点 C C点在屏幕上固定 D B 滑动鼠标到达B点 鼠标点记为D点 连接CD 分型方法 B点为穿刺针到达门静脉右支的穿刺点 如翻阅4层 每层上下垂直距离为5mm 那么A点到B点的垂直距离为20mm A D B1 B3 A B3 C 病人在做CT时候 处于静止状态 并屏气 肝在胸廓内不移动 R CTimage 穿刺起点 穿刺终点 分三型 C D B A C D B I型 II型 III型 B1 B2 B3 分型 标准 I型 B点在ADC平面的胸侧 B点远离ADC切面的距离大于0 5cm 即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧 见图I 分型 标准 II型 B点距离ADC切面胸背侧距离小于0 5cm 即门静脉右支穿刺点距离肝静脉右支所在切面距离小于0 5cm 见图II 分型 标准 III型 B点在ADC平面的背侧 B点远离ADC切面的距离大于0 5cm 即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧 见图III A 分亚型 分亚型A点 D点 B点的距离关系及根据穿刺鞘的设计特点 见图5 进一步分亚型 D点 B点在同一平面上 A点 D点在同一纵轴上 根据AD间的距离进一步分亚型 掌握穿刺鞘的设计特点 Ia型 在I型基础上 若AD点间距离在1 0 4 0cm之间 则可穿刺成功 B点多在ADC平面胸侧 此型较常见 我们的数据统计约占90 A C 分型应用案例 Ib型 在I型基础上 若AD点间距离小于1 0cm或大于4 0cm B点远离ADC平面 穿刺不能成功 建议不行TIPSS术 C IIa型 在II型基础上 若AD点间距离在0 0 1 0cm之间 校正穿刺鞘 角度 使 角度减小 见图5 穿刺成功率高 可行手术 穿刺时 不需或稍旋转穿刺鞘调整穿刺方向 即为AC方向 C A C B点在ADC平面上 DC在3点方向 穿刺方向AB方向在约3点方向 TIPSS手术穿刺成功 IIa型 分型应用案例 IIb型 II型基础上 若A D点距离超过2个CT层面 即超过1cm距离 为IIb型 手术成功几率小 建议不行TIPSS术 即使穿刺成功 植入支架后支架成角 术后支架易堵塞 c 分型 AD间距离 IIb型 TIPSS3小时没有做成功 3小时留下2张图片 术前沟通成功可能性非常小 IIIa IIIb型与I型分型法相似 在III型基础上 B点在ADC平面背侧大于0 5cm 若AD点间距离在1 0 4 0cm之间 则可能穿刺成功 此型很少见 AB点方向即为穿刺方向 IIIb型 在III型基础上 B点距离ADC切面距离大于0 5cm 若AD点间距离小于1 0cm或大于4 0cm B点远离ADC平面 穿刺不能成功 建议不行TIPSS术 在CT层面上 以A点为圆心 以胸廓为圆边 比拟为一时钟 AB点方向指向时钟点数 即为通常所说穿刺为几点方向 穿刺方向 AB点方向即为穿刺方向 在CT层面上 以A点为圆心 以胸廓为圆边 比拟为一时钟 AB点方向指向时钟点数 即为通常所说穿刺为几点方向 立体 Ia型 禁忌症3 Ib IIb IIIb型手术难度大 若选择左干静脉穿刺道左干门静脉 其定位方法雷同 分型应用案例1 做TIPSS难点在那 Ia型 C AD距离1 4cm之间 TIPSS成功 同时行部分脾栓塞