急性大血管闭塞血管内治疗ppt课件.ppt

急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 1 颅内大血管包括 颈内动脉 ICA 大脑中动脉 MCA 大脑前动脉 ACA 椎动脉 VA 基底动脉 BA 大脑后动脉 PCA 缺血性卒中 在明确的血管分布区出现脑 脊髓或视网膜局灶性缺血损伤的病理学 影像学或其他客观的证据 或具有脑 脊髓或视网膜局灶性缺血的临床证据 症状至少持续24小时 或出现死亡 且排除其他原因所致 大部分时间要求6 8h 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 2 目前认为静脉溶栓操作简单 时间延误短 但对于大血管闭塞性卒中的开通率要低于血管内治疗 血管内治疗 药物溶栓 机械碎栓 支架置入和机械取栓 mechanicalthrombectomy MT 等方法开通闭塞血管 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 3 为进一步规范血管内治疗的操作流程 撰写组总结了国内外近年的研究结果 围绕影响临床预后的4个主要方面 1 快速诊治流程2 适宜患者的选择3 成功血管再通4 规范术后管理结合我国实际情况制定了本专家共识 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 4 一 快速诊治流程 1 加强公众教育2 院前急救3 院内急救 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 5 加强公众教育 推荐意见 提高公众识别卒中的能力 加强AIS LVO高危患者及其家人的科普教育 了解急性卒中早期溶栓 取栓的重要性 发现疑似症状及时拨打120 有助于缩短发病至呼救的时间 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 6 在进行卒中宣教时 应着重针对AIS LVO高危人群 如房颤 心脏瓣膜病 颈动脉狭窄等患者 及其家人开展 并强调通过120急救系统呼救的重要性 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 7 1 现场评估 院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的AIS LVO患者 是进行合理转运的前提 2 转运 建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益 3 预警 转运前对转送医院进行预警 有助于院前 院内有效衔接 提前启动院内卒中救治绿色通道 缩短入院至影像学检查时间 入院至IVT时间 提高接受IVT治疗的患者比例 推荐意见 院前急救人员采用适当的AIS LVO评估量表进行现场评估 将可疑的AIS LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警 有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 院前急救 8 院内急救 院内救治常需急诊科 神经内 外科 影像 检验 放射及康复科等多学科的参与 因此 以疾病为中心 整合医疗机构内各种相关资源可以为卒中的诊疗带来极大便利 推荐意见 各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的 中国卒中中心建设标准 进行优化改进 并加强院内急救流程建设 使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间 90min 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 9 二 适宜患者的选择 1 临床评估2 实验室检查3 影像学评估4 快速筛选工具 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 10 1 临床评估 1 年龄 上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限为 18岁 随着年龄的增加 总体预后呈变差的趋势 推荐意见 对于 18岁的AIS LVO患者行血管内治疗获益明确 对 18岁的患者行血管内治疗可能是合理的 2 时间窗 6项RCT研究纳入的时间窗 发病到股动脉穿刺时间 分别是5h 6h 8h 12h 推荐意见 前循环AIS LVO患者行血管内治疗的时间窗 发病至股动脉穿刺 为6h 超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 11 3 症状 评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分 前述6项RCT研究中 纳入的NIHSS评分 6分者很少 低NIHSS评分患者取栓的风险获益有待进一步评估 推荐意见 对于NIHSS评分 6分的前循环AIS LVO患者行血管内治疗获益明确 6分的患者行血管内治疗可能是合理的 4 其他 推荐意见 对于拟行血管内治疗的AIS LVO患者 术前需将血压控制在185 110mmHg之内 对于发病前mRS 2分和预期寿命 1年的患者 血管内治疗应慎重 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 12 2 实验室检查 推荐意见 拟行血管内治疗的AIS LVO患者 须排除严重低血糖 血糖 2 7mmol L 并关注严重血小板降低 40 109 L 和过度抗凝 INR 3 0 可能带来的出血风险 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 13 3 影像学评估 1 脑组织影像 脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗区的评价 推荐意见 对于ASPECTS 6分的前循环AIS LVO患者血管内治疗获益明确 6分的患者是否获益仍有待进一步评价 2 脑血管影像 6项RCT研究中 在随机分组前均采用CT血管成像 CTA 或MR血管成像 MRA 筛选AIS LVO患者 推荐意见 ICA和MCAM1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确 其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 14 3 侧支循环 临床上侧支循环的评价可采用CTA原片 多时相CTA CT灌注 MRI灌注及数字减影血管造影 DSA 等方法 推荐意见 侧支循环代偿的评价有助于对AIS LVO患者血管内治疗预后的判断 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 15 4 快速筛选工具 推荐意见 应用 LAST2CH2ANCE 有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准 进行快速的病例筛选 L 大血管闭塞 颈内动脉或MCA近端闭塞 A 年龄 18岁 S 症状 NIHSS评分 6分 T 时间 发病到股动脉穿刺时间 6h T2血小板计数 血小板计数 40 109 L C 残疾 mRS 2分 H 低血糖 血糖 2 7mmol L H2 高血压 血压 185 110mmHg A 抗凝 INR 3 N 不可挽救脑组织 ASPECTS评分 6分 C 侧支循环 ACG评分 1级 E 预期寿命 1年 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 16 ASPECTS评分 阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分 AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore ASPECT 该评分主要针对CT平扫 初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估 评分方法是 选择两个CT层面 给不同供血区域赋予分值 每个区域为1分 如该区域出现病灶 则减1分 ASPECT评分与临床预后具有良好相关性 ASPECT评分为7分或更低提示预后不良 该方法简便易行 可广泛应用于临床 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 17 EIS定义 灰白质模糊区域或与其有相同结构的部位或大脑半球脑组织相比密度降低区域 局部肿胀或占位效应 由于临近组织压迫而导致脑脊液腔任何部位狭窄 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 18 再通策略 一 溶栓决策推荐意见 IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式 直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据 二 麻醉主要包括气管插管全身麻醉和局部麻醉 神经镇静 推荐意见 AIS LVO患者行血管内治疗时 采用全身麻醉和神经镇静均是合理的 麻醉方式的选择要参照患者的具体情况尽快实施 对于存在意识障碍 气道保护反射消失 呼吸道受损和呕吐的患者 推荐使用全身麻醉 三 通路建立取栓通路选择的关键在于是否使用球囊导引导管以及中间 抽吸导管 推荐意见 AIS LVO患者行血管内治疗 使用球囊导引导管和中间 抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 19 再通策略 四 取栓技术支架取栓技术已被6个RCT试验所证实 其可以显著改善AIS LVO患者的临床预后 已成为一线的血管内治疗措施 推荐意见 AIS LVO患者行血管内治疗首选支架型取栓装置 血栓抽吸技术可能是合理的 五 复杂病变的处理1 串联病变 串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变基础上合并远端血管的栓塞 前后循环均可发生 由于远端栓塞和近端病变同时存在 故需要考虑治疗的先后顺序 在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后 推荐意见 对于串联病变 同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的 治疗顺序应个体化 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 20 再通策略 2 颅内动脉粥样硬化 ICAD 相关AIS LVO ICAD相关AIS LVO常由于原位血栓形成出现闭塞 在IVT再通后容易出现再次闭塞 推荐意见 对ICAD相关AIS LVO行血管内治疗是可行的 术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究 六 术中用药术中药物包括肝素 b a受体拮抗剂 如替罗非班 以及重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 等抗栓药物 推荐意见 对于已行IVT的AIS LVO患者 不推荐术中肝素化 术中可结合病变性质 闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 21 成功的血管再通 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 成功的血运重建定义为之前闭塞的血管节段达到改良的脑梗塞溶栓治疗 mTICI 分级2b级或3级 表1 22 术后管理规范 一 药物管理1 抗凝药物 心源性卒中发生后 何时重启抗凝治疗仍存在争议 结合目前美国卒中指南及欧洲房颤指南推荐 房颤患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗 卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的 对存在机械瓣膜 心房内血栓等心源性栓塞高风险患者 要充分评估再发卒中的风险及出血风险 个体化早期启动抗凝治疗 推荐意见 心源性栓塞导致的AIS LVO取栓术后 不推荐紧急抗凝治疗 何时启动需权衡卒中再发和出血转化的风险 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 23 2 抗血小板聚集药物 目前 尚无AIS LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据 故参考一般AIS的治疗原则实施 推荐意见 各种原因导致的AIS LVO取栓术后建议采用抗血小板聚集治疗 启动时机根据是否溶栓和有无出血决定 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 24 3 他汀类药物 他汀类药物可改善血脂水平和内皮功能 他汀类药物还具有脑保护作用 长期服用他汀类药物可以改善侧支循环 入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分 推荐意见 对于各种原因导致的AIS LVO患者 术后推荐常规应用他汀类药物 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识 25 二 血压监测与控制推荐意见 取栓术后血压控制目标值需根据血