白内障病历模板

1 12 长长 期期 医医 嘱嘱 记记 录录 单单 姓名姓名 年龄年龄 岁 科别科别 眼科 病室病室 床号床号 床 住院号住院号 开 始终 结 日期 时间 处方者执行者 执行 时间 长 期 医 嘱日期 时间 处方者执行者 执行 时间 眼科护理常规 三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊 bid 0 25 氯霉素眼液 点双眼 qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检查 qd 检眼镜检查 qd 测眼压 qd 测视力 qd 前房深度测量 qd 冲洗双眼结膜囊 bid 妥布霉素地塞米松眼液 点 眼 qid 托吡卡胺滴眼液 点 眼 bid 琥乙红霉素片 0 25g tid 肾上腺色腙片 5mg tid 贝诺酯片 0 5g tid 第 1 页 2 12 长长 期期 医医 嘱嘱 记记 录录 单单 姓名姓名 年龄年龄 岁 科别科别 眼科 病室病室 床号床号 床 住院号住院号 开 始终 结 日期 时间 处方者执行者 执行 时间 长 期 医 嘱日期 时间 处方者执行者 执行 时间 3 12 第 2 页 临临 时时 医医 嘱嘱 记记 录录 单单 姓名姓名 年龄年龄 岁 科别科别 眼科 病室病室 床号床号 床 住院号住院号 月日时分处 方 者临 时 医 嘱执 行 者执行时间 全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体 丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体 胸片 心电图 泪道冲洗 裂隙灯检查 检眼镜检查 测眼压 测视力 前房深度测量 色觉检查 眼位 眼球运动检查 双眼 FVEP FERG 30 视野 4 12 眼角膜曲率 内皮细胞计数 眼 A B 超 人工晶状体度数 第 1 页 临临 时时 医医 嘱嘱 记记 录录 单单 姓名姓名 年龄年龄 岁 科别科别 眼科 病室病室 床号床号 床 住院号住院号 月日时分处 方 者临 时 医 嘱执 行 者执行时间 拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳 化 进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约 8mm 2 利多卡因注射液 5ml 术中备用 5 12 第 2 页 绵绵 阳阳 万万 江江 眼眼 科科 医医 院院 眼科入院病历 一 眼科入院病历 一 X 片号片号 科别科别 眼科 病室病室 病床病床 住院号住院号 CT 号号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 职业职业 婚姻婚姻 婚 民族民族 族 籍贯籍贯 省省 市 县 市 县 现住址或单位现住址或单位 联系电话联系电话 入院日期入院日期 年月日时年月日时 记录日期记录日期 年月日时年月日时 病史叙述者病史叙述者 患者 病病 史史 主诉主诉 现病史现病史 病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适 今日到我院求治 门诊以 收入我科 自病后 病员精神 饮食及睡眠良好 大小便正常 病史记录内容真实准确 病人病史记录内容真实准确 病人 或委托人 签字 或委托人 签字 年年 月月 日日 既往史 既往健康状况既往史 既往健康状况 良好 一般 较差 疾病 外伤史外伤史 无 传染病史 传染病史 无 手术史手术史 无 药物过敏史 药物过敏史 无 输血史输血史 无 预防接种史 预防接种史 无 个人史个人史 嗜烟嗜烟 无 有 支 日 年 嗜酒嗜酒 无 有 ml 日 年 其他 其他 无 婚姻史婚姻史 婚 配偶身体配偶身体状况状况 月经及生育史月经及生育史 无此项 月经 岁来潮 持续时间 天 周期 天 末次月经 生育生育 子女数 家族史家族史 同类病史 无 体体 格格 检检 查查 次 分次 分 次 分次 分 一般情况一般情况 发育 良好 中等 不良 营养营养 良好 中等 不良 神志神志 清晰 皮肤粘膜皮肤粘膜 无黄染 淋巴结淋巴结 未扪及淋巴结肿大 6 12 头面部头面部 头颅头颅 无畸形 耳耳 外耳道无疖肿 鼻鼻 通气畅 口腔口腔 无溃疡 扁桃体扁桃体 无肿大 咽喉咽喉 无充 血 颈部颈部 外形外形 对称 气管气管 居中 甲状腺甲状腺 未扪及肿大 血管血管 未见异常搏动 胸部胸部 肺脏肺脏 双肺未闻及干湿啰音 心脏心脏 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部腹部 肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器肛门外生殖器 未查 脊柱 四肢脊柱 四肢 无压痛 神经反射神经反射 生理反射存在 病理反射未引出 绵绵 阳阳 万万 江江 眼眼 科科 医医 院院 姓名姓名 眼科入院病历 二 眼科入院病历 二 住院号住院号 右右 眼眼左左 眼眼 视视 力力远远 近近 矫正矫正 远远 近近 矫正矫正 光辨向 色觉光辨向 色觉辨色不准辨色不准 眼眼 睑睑无内翻倒睫无内翻倒睫 泪泪 器器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅 睑睑无充血无充血结结 膜膜球球无充血无充血 巩巩 膜膜无黄染无黄染 角角 膜膜透明 KP 透明 KP 前前 房房清晰 深度正常清晰 深度正常 虹虹 膜膜纹理清晰纹理清晰 瞳瞳 孔孔 圆 居中 直径约 3mm 光反 射存在 圆 居中 直径约 3mm 光反 射存在 眼 别 项 目 7 12 晶晶 状状 体体 混浊分级 C0N0P0 核硬度分级 级 混浊分级 C0N0P0 核硬度分级 级 玻玻 璃璃 体体轻混浊轻混浊 绵绵 阳阳 万万 江江 眼眼 科科 医医 院院 姓名姓名 眼科入院病历 三 眼科入院病历 三 住院号住院号 眼眼 底底 视盘边界清 未见黄斑中心凹 光反射 视盘边界清 未见黄斑中心凹 光反射 眼眼 压压mmHgmmHg 眼球运动眼球运动不受限不受限眼眼 肌肌眼眼 位位映光正位映光正位 房角检查房角检查未查未查 角膜内皮角膜内皮未查未查 角膜曲率角膜曲率未查未查 特特 殊殊 检检 查查超超 声声 波波未查未查 眼眼 底底 荧光血管造影荧光血管造影 未查未查 其其 它它 无 8 12 治疗计划治疗计划 诊断诊断 1 完善相关辅助检查 如角膜曲率 人 白内障 工晶状体度数计算 心电图 血液生化等 2 择日行 白内障超声乳化联合人工 晶状体植入术 医师签名 首次病程记录 2013 05 05 10 02 患者姓名 性别 年龄岁 因 左眼雾视半年 收入我院 其病 例特点如下 1 病员系老年性别性 年龄岁 起病缓 病程长 2 以 左眼雾视半年 为主症 3 既往史 患 胃病 10 余年 4 体格检查 T 36 9oC P 78 次 分 R 20 次 分 BP 110 60mmHg 全身皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴结未扪及肿大 头颅无畸形 颈软无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 心肺腹未 见明显阳性体征 肛门及外生殖器未查 脊柱四肢无畸形 活动 自如 生理反射存在 病理反射未引出 5 专科情况 Vod 0 3 Vos 0 04 双眼角膜透明 前房清 晰 深度正常 虹膜纹理清晰 瞳孔圆 直径约 3mm 对光反射 存在 右眼晶状体混浊分级 N0C0P0 核硬度分级 左眼 晶状体混浊分级 N0C0P0 核硬度分级 右眼底模糊见视 盘边界清 左眼底窥不清 眼压 右眼 13 0mmHg 左眼 13 0mmHg 双眼泪道冲洗泪道通畅 无分泌物 6 辅助检查 眼 B 超 综上所述 入院诊断 入院诊断 诊断依据 1 病员系老年性别性 年龄岁 起病缓 病程长 2 病员以 左眼雾视半年 入院 3 专科情况 Vod 0 3 Vos 0 04 右眼晶状体淡黄色混浊 左眼晶状体黄色 混浊 右眼底模糊见视盘边界清 左眼底窥不清 眼压 右眼 13 0mmHg 左眼 13 0mmHg 9 12 鉴别诊断 与外伤性白内障鉴别 患者否认眼部外伤史 亦 无外伤相关体征 故不支持 诊疗计划 1 完善辅查 角膜曲率 人工晶状体度数计算 心电图 血生化检查等 2 择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体 植入术 医生手 签 2013 05 06 09 00 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房 经过仔细询问病史及体格检查 指 出患者入院诊断为 入院诊断 诊断依据 1 病员系老年性别性 年龄岁 起病缓 病程长 2 病员以 左眼雾视半年 入院 3 专科情况 Vod 0 3 Vos 0 04 右眼晶状体淡黄色混浊 左眼 晶状体黄色混浊 右眼底模糊见视盘边界清 左眼底窥不清 眼 压 右眼 13 0mmHg 左眼 13 0mmHg 鉴别诊断 与外伤性白 内障鉴别 患者否认眼部外伤史 亦无外伤相关体征 故不支持 诊断明确 有手术指征 患者视力下降 暂不能排除同时合并有 其他疾病的可能性 如正常眼压性青光眼 眼底病变 视神经病 变等 需术后完善检查后明确 指示 继续完善术前检查 做好 医患沟通 向患方介绍病情 治疗方案 手术方式及人工晶状体 类型 由其自愿选择 按指示执行 医生手签 2013 05 06 09 30 主任医师查房记录 今日 主任医师查房 总结并归纳病史特点如下 1 病员系老 年性别性 年龄岁 起病缓 病程长 2 病员以 左眼雾视半年 入院 3 专科情况 Vod 0 3 Vos 0 04 右眼晶状体淡黄色混 浊 左眼晶状体黄色混浊 右眼底模糊见视盘边界清 左眼底窥 不清 眼压 右眼 13 0mmHg 左眼 13 0mmHg 诊断 入院诊 断 明确 保守治疗无效 有手术指征 拟定手术方式为左眼白 内障超声乳化联合人工晶状体植入术 需向患方着重强调白内障 术后视力恢复暂不确定 本次手术只治疗因白内障 晶状体混浊 所致的视力下降 无法解决其他原因引起的视力损害 视力恢复 还与有无其他眼病有关 告知病情及手术风险等情况 完善医患 沟通 积极做好术前准备 若无手术禁忌 可今日安排手术 按 指示执行 医生手签 10 12 2013 05 06 11 00 术前讨论记录 讨论时间 2013 05 06 10 00 讨论地点 4 楼医生办公室 参加人员 主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医 师 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师等 主持人 主任医师 主管医生发言汇报病史 1 病员系老年性别性 年龄岁 起 病缓 病程长 2 病员以 左眼雾视半年 入院 3 专科情况 Vod 0 3 Vos 0 04 右眼晶状体淡黄色混浊 左眼晶状体黄色 混浊 右眼底模糊见视盘边界清 左眼底窥不清 眼压 右眼 13 0mmHg 左眼 13 0mmHg 诊断 入院诊断 明确 入院后 完善相关检查 血常规 血糖等均在手术范围内 做好术前准备 进行医患沟通 讲明病情及治疗方案 拟行手术治疗 并向患方 介绍手术相关耗材 人工晶状体类型等 患方自愿选择植入进口 折叠型人工晶状体 手术方案 在局麻下行左眼白内障超声乳化 联合人工晶状体植入术 手术指征如下 患者左眼晶状体混浊 视力下降 已影响生活 保守治疗无效 患方要求手术 术前检 查符合手术要求 无手术禁忌 何苗主治医师发言 病员诊断明确 保守治疗无效 辅助检 查无手术禁忌 患者及其家属强烈要求手术 做好充分术前准备 后可安排手术 强调 术后视力和眼底情况密切相关 若有未发 现的眼底病或眼底功能差 则术后视力恢复差 现不能排除同时 伴有正常眼压性青光眼及眼底病变 视神经病变等的可能 术后 完善检查后明确 刘华副主任医师发言 病员诊断明确 有手术指征 无手术 禁忌 同意主管医生手术方案 向患方强调术中术后可能出现的 情况 如 术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血 感染 眼内炎 脉络膜视网膜脱离 远期眼球萎缩 术后角膜内皮失代偿 复视 术后视物变形等情况 反复强调术后视力暂不能确定 甚至下降 无视力可能 术前充分做好医患沟通 讲明病情 围手术期注意 事项 舒缓患者情绪 避免术中紧张 做好术眼术前准备如局部 点抗生素眼液 冲洗结膜囊等 术中操作仔细 避免过多损伤眼 球组织 注意保护角膜及后囊 术后若发生这些情况 视具体情 况给予止血 抗感染 手术如玻璃体切割等治疗 严重者需摘除 眼球 主任医师发言并总结 病员诊断明确 无手术禁忌 有手 术指征 同意主管医生手术方案及以上医生发言 术中可能发生 后囊破裂 悬韧带断裂 晶状体核沉入玻璃体腔内等情况 可能 11 12 需行玻璃体切割术 术中可能改变术式 可能植入囊带张力环 可能植入其他类型人工晶体 如前房型人工晶状体等 或不能植 入人工晶体 需给患方讲清楚手术必要性及风险性 预后等情况 待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术 医护患密切配 合 注意查对 安全实施手术 术中操作仔细 尽可能避免并发 症发生 拟施手术名称 拟定于今日行左眼白内障超声乳化 人工晶 状体植入术 人工晶状体类型 进口折叠型 麻醉方式 局麻 手术人员 主任医师等 医生手签 2011 05 30 15 29 术后记录 今日作好术前准备于 13 25 15 30 在局麻下行左眼白内障超 声乳化 人工晶状体植入术 手术顺利 术中情况详见手术记录 术中诊断同术前 术后病人安全返回病房 予抗炎对症处理 观 察病情 医生手签 2011 05 30 15 29 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房 经详细检查后指出 患者今日左 眼术后第一日 患者一般情况好 未诉特殊不适 查见 Vos 0 3 左眼角膜轻水肿 前房深度正常 虹膜纹理清晰 瞳 孔圆 人工晶状体位正 表面光洁 眼底视盘边界清 黄斑中心 凹光反射消失 左眼压 14 0mmHg 今日继续抗炎对症治疗 观察病情变化 医生手签 2011 05 30 15 29 患者今日左眼术后第二日 一般情况好 未诉特殊不适 查 Vos 0 3 左眼角膜透明 前房深度正常 虹膜纹理清晰 瞳孔圆 人工晶状体位正 表面光洁 眼底视盘边界清 黄斑中 心凹光反射消