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1 3 XX 县人民医院县人民医院 中心静脉穿刺置管知情同意书中心静脉穿刺置管知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 需要在 局麻下进行中心静脉穿刺置管包括下列一种或几种 锁骨下静脉穿刺置管 股静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管 操作潜在风险和对策操作潜在风险和对策 医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险 有些不常见的风险可能没 有在此列出 具体的操作根据不同病人的情况有所不同 医生已告知患者及家属可与患 者的医生讨论有关患者操作的具体内容 如果有特殊的问题可与患者的医生讨论 1 任何麻醉都存在风险 2 任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏性休克 甚至危及生命 3 此操作存在以下常见风险和局限性风险和局限性 1 术中出血 周围组织损伤 神经 血管 胸膜等 2 血胸 气胸 3 误入动 静脉 4 导丝折断 滞留血管中 导管打折 折断 5 心律失常 6 心脏破裂 血管损伤 7 血栓形成或肺栓塞 8 穿刺失败 9 术后出血 术后感染 4 如果患者患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有吸烟 史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外 甚至死亡 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情 可能出现以下特殊的并发症或风险 2 3 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式 此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整 我理解我的操作需要多位医生共同进行 我并未得到操作百分之百成功的许诺 我授权医师对操作切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式 此次操作及操作后可能发生的并发症和风险 可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 3 3 专业文档是
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