泌尿系统病例讨论 学生

1 1 6 泌尿系统病例讨论泌尿系统病例讨论 病例病例 1 张 女性 26 岁 主诉 反复性尿频 尿急 尿痛 1 个月 现病史 1 个月前无明显诱因出现尿频 尿急 尿痛 伴耻骨弓上不适 无发热 腰痛 肉 眼血尿 于当地医院就诊 化验尿白细胞高 镜下血尿 诊为 尿路感染 服用抗菌素 氧氟沙 星 0 4g d 5 天后上述症状好转 5 天前患者不明原因再次出现尿频 排尿不适 为系统治疗 入我院 病程中无浮肿及少尿 既往史 无结核病史及结核接触史 无药物过敏史 体格检查 Bp 120 70mmHg 眼睑无水肿 咽部无红肿 双肺呼吸音清 心率 62 次 分 肾区 无叩击痛 脊肋角及输尿管点压痛 双下肢无水肿 辅助检查 尿常规 尿蛋白 尿潜血 2 WBC 30 40 个 HP 细菌计数 167 个 HP 血常 规及便常规正常 问题 1 该病例有哪些临床特点 有镜下血尿 尿白细胞高 病情反复 问题 2 为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 结核病史及结核接触史 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超 问题 3 下尿路感染的诊断标准是什么 正规清洁中段尿 要求尿停留在膀胱中 4 6 小时以上 细菌定量培养 菌落数 105 mL 清洁离心中段尿沉渣白细胞数 10 HP 有尿路感染症状 具备上 两项可以确诊 问题 4 本病需与哪些疾病相鉴别 急性肾盂肾炎 膀胱肿瘤 肾肿瘤 泌尿系结核 尿道综合征 问题 5 留尿培养标本有哪些要求 清洁中段尿 要求尿停留在膀胱中 4 6 小时以上 问题 6 本例内科治疗措施有哪些 一般治疗充分休息 鼓励多饮水 使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出 抗感染治疗 2 2 6 病例病例 2 肉眼血尿 水肿 乏力 董 女性 57 岁 主诉 发现肉眼血尿 29 年 间断水肿 10 余年 乏力 2 个月 现病史 缘于 29 年前 感冒 后出现肉眼血尿 为全程肉眼血尿 伴有腰痛 尿频 尿急 尿 痛及发热 寒战 最高体温 39 就诊于 九台镇医院 化验尿蛋白 2 红细胞及白细胞高 诊断为 肾炎 予以青霉素等药物治疗后上述症状消失 复查尿常规仍尿蛋白 2 此后多次复查 尿蛋白 2 有时潜血阳性 10 多年前开始间断出现双下肢水肿 诊断为 慢性肾小球肾炎 间 断用中药治疗 20 个月前下肢水肿加重 并出现眼睑水肿 就诊于 汽车厂职工医院 测血压 170 100mmHg 化验尿蛋白 2 血肌酐超过 200 mol L 予以降压 排毒 对症治疗 1 个月 病 情好转 复查肾功能指标无明显变化 2 个月前开始出现乏力 有时恶心 复查血肌酐 860 mol L 为系统治疗入院 病程中有皮肤瘙痒 偶有头晕 既往史 身体健康 体格检查 T 36 7 P 60 次 分 R16 次 分 Bp 190 100mmHg 中度贫血貌 眼睑无水 肿 双肺未闻及干湿音 心率 60 次 分 律整 腹软 无压痛 肝脾未触及 各输尿管点无压痛 双肾区叩痛阳性 双下肢轻度可凹陷性水肿 辅助检查 血常规 WBC 6 0 109 L RBC 2 56 1012 L HGB 83g L PLT 177 0 109 L 尿常规 PRO 3 BLD 2 LEU 1 WBC 65 7 HPF EC 28 HPF BACT 1402 4 HPF 肾功能 CRE 860 mol L BUN 25 1mmol L UA 680 6 mol L CO2CP 15 5mmol L 血钙 2 08mmol L 问题1 该病例病例有哪些临床特点 病程长 血肌酐高 有贫血 高磷 低钙等慢性肾衰表现 问题2 为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 高血压病史 药物过敏史 胸片 心电图 肾彩超 肝功能 问题3 结合该患者病史特点 临床诊断首先考虑的是什么 其诊断依据是什么 原发病诊断及依 据是什么 需与哪些疾病鉴别 慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 尿毒症期 病程长 血肌酐高 有贫血 高磷 低钙等慢性肾衰表现 复查血肌酐 860 mol L 问题4 慢性肾衰的分期如何 问题5 肾性贫血的原因应考虑哪些 红细胞生成素缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短 3 3 6 铁和叶酸缺乏 失血 铝中毒 问题6 本病例病例的治疗措施有哪些 针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小 肾小球已硬化 针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗 避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压 控制蛋白尿 避免用肾毒性药物等 营养治疗蛋白的摄入量 0 6 0 8g kg d 如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量 的必需氨基酸或 和 酮酸 以优质蛋白为主 磷摄入量 600 800mg d 热量摄入量 30 35kcal kg d 药物治疗 a 纠正酸中毒 b 高血压的治疗 c 贫血的治疗 d 低钙血症 高磷血症的治疗 e 防治感染 f 如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法 替代治疗 a 血液透析 b 腹膜透析 c 肾移植 本例患者应考虑替代治疗 如打算血液透析暂 时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备 案例短评 通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程 病例病例 3 黄 女性 67 岁 主诉 尿中泡沫增多 水肿 1 个月 现病史 1 月来无明显诱因出现尿中泡沫增多 伴水肿 双下肢为著 眼睑亦水肿 活动后 明显 休息后可减轻 偶有腹胀 无腹痛 无肉眼血尿 无尿频 尿急及尿痛 无胸闷及呼吸困 难 3 天前就诊检查 尿蛋白 3 潜血 2 红白细胞正常 血白蛋白 25g L 总蛋白 52g L 甘 油三酯 1 82mmol L 低密度脂蛋白胆固醇 3 96mmol L 高密度脂蛋白固醇 0 87mmol L 泌尿 系 B 超未见异常 患者 3 个月前检查尿常规正常 既往史 身体健康 体格检查 Bp 130 80mmHg 全身浅表淋巴结未触及肿大 眼睑轻度水肿 心肺腹部查体 无异常 腹软 无压痛及反跳痛 移动性浊音阳性 双下肢中度水肿 问题1 该病例病例有哪些临床特点 问题2 为明确诊断应追问哪些病史 做哪些辅助检查 问题3 结合该病例病例特点 该患者应考虑为何病 诊断依据是什么 需与哪些疾病进行鉴别诊 断 问题4 肾病综合征常见的并发症有哪些 病例病例 4 发热 皮疹 少尿 王 男性 72 岁 主诉 发热 周身皮疹 9 天 水肿 少尿 3 天 4 4 6 现病史 12 天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松 具体用量不详 于用药第 3 天开始 发热 具体体温不详 并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹 伴有四肢关节及腰背部疼痛 经抗过敏治疗 具体不详 后体温逐渐下降 皮疹色泽略浅 入院前 3 天开始出现眼睑水肿及肉 眼血尿 尿量减少 每日约 300ml 伴恶心 呕吐 门诊尿常规示 RBC 3 PRO 3 以 肾炎 收入院 既往史 胆囊结石病史 6 年 无肝炎 结核病史及其接触史 体格检查 Bp 140 80mmHg T 37 7 P 89 次 分 R 21 次 分 神志清楚 双眼睑水肿 周身密集分布的粟粒大小红色丘疹 色泽浅淡 无脱屑 听诊双肺呼吸音粗糙 心率 89 次 分 节律规整 未闻及杂音 腹平软 莫非氏征阴性 双侧上 中输尿管点压痛阴性 双侧肾区叩击 痛阳性 双下肢凹陷性水肿 辅助检查 尿常规 白细胞 2 4 HP 红细胞满视野 HP 蛋白 比重 1 012 血常 规 WBC 17 6 109 L N0 797 E 12 3 Hb 115g L 血生化 BUN 43 20mmol L CRE 1268 0 mol L UA 855 mol L GLU 空腹 5 79mmol L 血离子 免疫球蛋白 补体正常 抗核抗体及 ANCA 阴性 彩超示左肾 12 3 cm 5 6 cm 5 2cm 右肾 12 1 cm 5 3 cm 5 1cm 胆囊结石 胆囊炎 肾活检 光镜见 18 个肾小球 肾小球体积稍大 未见明显病变 肾间质可 见较多的淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 单核细胞浸润 部分肾小管上皮呈区域浊肿 空泡变性 肾小管管腔明显变窄 间质纤维轻度增生 问题1 本病例病例的特点是什么 问题2 本病例病例的主要诊断思路是什么 问题3 常见的肾毒性物有哪几类 其主要病理表现如何 问题4 急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些 问题5 本病例病例的临床诊断及治疗原则是什么 病例病例 5 腰痛 血尿 蛋白尿 李 男性 27 岁 主诉 腰痛 血尿 3 周 现病史 患者 3 周前感腰痛 乏力 尿呈洗肉水样 尿量不少 无水肿 血压正常 化验尿 常规 蛋白 3 潜血 3 诊断为急性肾炎 予青霉素治疗 10 天 尿色一度好转 随后出现恶心 呕吐 纳差 再次血尿 尿量明显减少 血压升高至 150 160 100mmHg 出现上眼睑水肿 血肌酐明显升高 血红蛋白 99g L 病程中无咯血 体重下降 5kg 既往史 平素健康 嗜烟 10 年 20 支 日 体格检查 T 36 2 Bp 150 l00mmHg 贫血貌 眼睑水肿 心肺无明显异常 双下肢水 肿 辅助检查 尿常规 蛋白 2 红细胞满视野 血色素 99g L 血沉 42mm h 血肌酐 721 mol L 尿素氮 35 46mmol L 抗 GBM 抗体 150 正常值 16 肾脏 B 超左肾 14cm 6 3cm 5 2cm 右肾 13 8cm 6 2cm 5 1cm 肾活检病理免疫荧光 IgG C3 呈线条样 沿肾小球毛细血管袢 GCW 沉积 光镜可见 44 个肾小球 肾小球毛细血管严重破坏 33 个肾小 5 5 6 球有细胞性新月体形成 11 个肾小球有细胞纤维性新月体 肾小管灶状萎缩 肾间质灶状淋巴和 单核细胞浸润 小动脉无明显病变 符合抗 GBM 抗体型肾小球肾炎 电镜肾小球毛细血管基底 膜大部分皱缩 上皮足突广泛融合 肾小囊可见大量细胞增生 形成细胞性新月体 诊断为急进 性肾小球肾炎 RPCN I 型 入院后渐无尿 予血透 3 次 周 血浆置换 14 次 2000ml 血浆 次 给予甲基强的松龙 环 磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗 每日尿量 50ml 肾功能未能恢复 维持性血透 问题1 本病例病例为何不能诊断为急性肾炎 问题2 本病例病例为什么应考虑急进性肾炎 RPGN 问题3 诊断为 急性肾炎 后出现肾功能恶化 进一步应怎样进行诊治 问题4 原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么 病例病例 6 浮肿 蛋白尿 少尿 钱 男性 56 岁 主诉 发现血糖高 10 余年 间断水肿 1 年 尿少 1 个月 现病史 10 年前体检时发现血糖高 诊断为 2 型糖尿病 不规律口服 消渴丸 优降糖 等 降糖药 平时血糖控制不理想 空腹血糖在 8 10mmol L 1 年前不明原因出现双下肢浮肿 初 起仅在脚踝部 午后或活动后加重 且发现尿中泡沫增多 且久而不散 遂于县医院就医 当时 测血压正常 尿常规示蛋白 3 红细胞 0 2 HP 尿糖 2 血糖 7 9mmol L 尿素氮 5 4mmol L 肌酐 96mol L 诊断为 2 型糖尿病 糖尿病肾病 继续口服降糖药 血糖控制在 6 4mmol L 但尿检无明显改善 且浮肿逐渐加重 近 1 个月来患者加用 中药偏方 出现少尿 复诊肾功能减退 血肌酐上升至 l56 mol L 为系统诊治入我科 既往史 及家族史有 30 余年吸烟史 15 30 支 日 有肥胖家族史 其母因血糖升高在县医 院诊断为 糖尿病 体格检查 Bp 120 75mmHg T 37 P 80 次 分 R 20 次 分 全身皮肤黏膜未见破溃 皮疹及黄染 未触及浅表淋巴结 双眼睑轻度浮肿 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿音 心界无扩 大 心率 84 次 分 节律规整 未闻及杂音 肝脾肋下未及 无压痛及反跳痛 腹部移动性浊性 双下肢重度凹陷性浮肿 辅助检查 24 小时蛋白定量 4 76g 尿糖 2 尿本周蛋白 尿轻链 血常规 Hb 97g L 血清白蛋白 24 9g L 球蛋白 20 3g L 空腹血糖 6 8mmol L 早餐后 2 小时血糖 CO2CP 19mmol L 胆固醇 7 8mmol L 甘油三酯 2 29mmol L 心电