B1赵越基于医嘱系统广泛应用临床路径讲课版

基于医嘱系统广泛应用临床路径,北京大学人民医院 赵越,利益相关集团,卫生局领导院领导相关处室（信息中心、医保办、护理部）科主任医护人员,做事成败的心力力线评估,韩信背水一战吴越同舟共济项羽刘邦推翻秦朝项羽刘邦之争陈涉起义,调整心力力线,磁场下原子的正负极排列整齐孔子的“见不贤而内自省也”；曾国藩的“逐日检点”,中国临床路径第3期（2012.8）,进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）,中国临床路径第3期（2012.8）,临床路径定义,临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。,为什么要实行临床路径？,临床路径是质量管理的工具临床路径是质量控制的工具保证病人安全的工具为病种付费做准备,临床路径是质量管理的工具,临床路径是贯彻循证医学证据的工具临床路径是贯彻诊疗常规的工具,临床路径是质量控制的工具,分析变异原因进行质量控制分析诊断字典通过医院自备填写诊断名称进行质量控制分析手术和操作字典通过医院自备填写手术和操作名称进行质量控制分析待建路径名称进行质量控制,负性事件的概念,医务人员导致病人的损害可以导致死亡可以导致终生残疾损害可以恢复损害可以是一过性住院时间延长费用增加,保证病人安全,人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报，发现问题并解决问题,美国的资料,住院中有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件 也就是说，美国每年发生了120,000 本可以避免的死亡 2009年全国入院13250万人(66.25万人) Harvard Medical Practice Study, 1991,美国的资料,1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的 1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免的 美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。 美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元,澳大利亚的资料,不良事件发生率14-16% ；其中50%是可以避免的。 Quality in Australian Healthcare Study, 1995,澳大利亚资料,1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别 Austin Hospital study 1998-99,英国的资料,英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因University College London, 1999,英国的资料,在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8% (分别为500和514)其中50%是可以避免的 26% 一般内科19% 外科28% 整形外科18% 产科 2000年的数据,台湾医疗不良事件发生率排行,医生差错35%可以被药剂师纠正35% of doctors mistakes can be corrected by a pharmacist 药剂师的错误12%可以被护士纠正12% of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse 护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？As the last order executor, how to correct nurses mistake?,医生/Doctor,药房/Pharmacy,护理/Nursing,护理质量护理工作中的差错,临床路径有可能预防那些不良事件,某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药,付费制度改变,按项目付费DRGs (diagnosis related groups system )付费制度单病种付费制度三者区别zhaoyue1963sina.coDRG可以用于,管理工具决定资金支持的工具,CMI值,DRG组数,北京安贞医院,北京市上地医院,北京小汤山医院,北京朝阳医院,二级综合医院平均水平,三级综合医院平均水平,DRG管理功能,技术力量较为全面的三级医院,三级综合医院缺失专业和低分专业数量（2010）,2010年三级医疗机构时间效率和费用效率分布图,DRG付费功能,七十年代开始目前三十多国家地区应用核算成本一个地区应用400-600个病种,CMI值,北京安贞医院,图11 评价医院治疗疾病范围和技术难度分布,诊断相关组的原则,每个诊断相关组具有： 临床灵敏性、费用相近总体上，各诊断相关组具有： 包容性、相互排次性,病例组合（casemix）,根据“病例的混合”拨款假定：所有病人的疗程可以定性分类病例的加权指数： 一般病人=1 越复杂的病人加权指数越高 加权指数根据DRG的标准 Australian version:ARDRG4.1,病例组合分类,分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如： 产科、神经系统相似临床病程+相似成本考虑到并发症和合并症不同的复杂程度 Australian version:ARDRG4.1,如何编码？,每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目用国际疾病分类标准来诊断手术编码、并发症编码、年龄等分类后定为DRG住院病人被分为23个主要诊断类别,如何编码？,再被分为外科病人或内科病人手术病人再按手术种类分组内科病人按主要诊断分组根据年龄、性别（某些疾病）添加并发症和合并症的记录记录出院情况（存活或死亡）,慢性阻塞性肺部疾患,男性，55岁，住院9天ICD10AM 主要诊断 J441 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性，无并发症DRG E65B 慢性阻塞性肺部疾患，无并发症或合并症权重0.91 平均住院日：4.3天，范围：1-13天,慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病,ICD10AM 主要诊断 J441 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性附加诊断 E119 2型糖尿病 完全控制，没有增加权重 相同DRG 如果E116 2型糖尿病 未能控制DRG E65A 慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症 权重：1.52 平均住院日7.4天，范围：2-22天,慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病,ICD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断 1214 心肌梗形成 1460 心博停止DRG E65A 权重1.52,慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架,ICD10AM 主要诊断 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断相同 1214+1460主要服务 3531003 单个支架DRG 901Z 与主要诊断无关的范围或手术 权重3.02 平均住院日：9.7天,部分服务的DRGs和权重,男性绝育：0.315关节内窥镜检查：0.53810岁以下败血病：1.512颅外血管手术：2.966主要头颈部手术5.595主要胸部手术：6.233骨髓移植：6.256婴儿住院，小于750克：20.190肝移植：26.697,DRG付费功能,使用DRG付费后的变化规定机构出院人数规定机构收治患者疾病难易程度确定罚责,怎样实施临床路径？,确定实施临床路径总方针明确谁是路径制作、使用的主体根据DRG思路确定临床路径方向路径制作三阶段信息支持，满足客户需求,拥有完整四大模块的临床路径系统,可全员追踪可全程追溯可科学统计可全面分析可切实操作可个体纠正,基于医嘱系统的临床路径,谁是路径制作、使用的主体？,路径字典制作临床医生路径实施临床医生病种选择临床医生,根据DRG思路确定临床路径方向,完备的信息系统尽量依赖信息系统全部病种加大路径使用覆盖面主要诊断代表疾病难易程度，建立诊断字典手术和操作代表疾病难易程度，建立手术和操作字典并发症和合并症代表疾病难易程度，尽量少出路径,现状出发流程路径-路径应用总结修正（基于现状、边应用边总结、持续改进）,完成规定动作,全员入组,每天新增医嘱对照表,通过选择完病人后，在报表中可以看到医生新增的医嘱是否是路径中的医嘱。如果新增医嘱中有路径医嘱，则做对应并将对应的医嘱设置为红色。,通过路径开医嘱个体纠错短信,11月28-12月3日（上周）综合外科临床路径中新增医嘱与当日路径模版医嘱相同的条目数如下：罗卫民4151901/11条/刘岩 李广学。请督促医生尽量从路径模板中选择医嘱，如有疑问请电话联系。,通过临床路径开医嘱比较短信,主任您好！上周（5.21-5.27）眼科，所有医师所开医嘱按照路径中医嘱数/全部医嘱数统计如下：梁建宏22%（43/200）、赵明威58%（25/43）、石璇66%（727/1110）、尹虹66%（208/316）、于文贞67%（1134/1688）、元力67%（43/64）、吴慧娟74%（1110/1491）、王凯82%（311/380）、李明武83%（33/40）。请查找原因，尽量从路径中开医嘱,临床路径完成情况个体纠错短信模板,11月28-12月3日（上周）综合外科出院3人，其中进入正式路径2人，完成路径1人。进入正式路径但没有完成路径的有1人：罗卫民4151901刘岩/李广学。应该进正式路径，但是走待建路径的0人。请督促医生改进，如有疑问请电话联系,提前完成路径个体纠错模板,呼吸科主任：您们好！2012年7月30日至8月5日，下列出院病例为完成路径病历，但路径只运行一天，影响临床路径质量，其中：4167350/穆新林 林则行/17天/1天。目前已列入质控周报管理,待建路径管理,2月4日-2月10日呼吸科出院36人，其中3人没有进入路径管理，包括：董霄松高莉/张光远4180800肺部阴影性质待查/肺部阴影待查-待建路径；穆新林张放/王俊杰4180329肺部阴影待查-待建路径；卢冰冰周德训/余茂4137494肺炎/肝移植术后-待建路径。如果有路径而未进路径，请督促临床医师进入路径管理，如没有相应路径，科室考虑制作相应路径。,2011年 出院病人数52190 总进入路径人次36078,显示病人列表及基本信息医生选择病人,医生进入临床路径开医嘱录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称,系统自动调用路径字典,点击启用,包：黄色圆点表示必选包例如：护理、饮食、术式等特点：性质相同，互相排斥；多选一,组：多条功能相近的医嘱的组合特点：用途相似，不会排斥；可选多,引入两个概念：包、组,必选项不做要填变异,可选项做了要填变异,共有5项必选项未选择，需依次说明原因目前是第1项,遗漏可补选,因故调整执行时间,发送时：系统强制检查必选项是否都选了,对于路径里没有的医嘱，可以选择“新增按钮”，新增医嘱。,增加：头颈部CT血管造影,变异轨迹的管理模块,时间上的变异推后：整天、包、组、单条提前：包、组、单条,随时可以查询变异情况,第3天手术医嘱推后到第5天,输入初步诊断拼音码自动匹配已有路径名称,直接键入路径名称创建新路径,智能化辅助生成模块,待建路径：临床路径中还没有的、准备以医嘱为基础新建的路径；医生可以为这个病种起一个统一的路径名称，为制作新的路径积累数据；辅助生成模块：当待建路径中病例数满足统计需要时，系统“临床路径模板生成功能”可以协助医生创建一个新的路径。,在一定时间段内，选择“发热待查-待建路径”,临床路径模板生成,查找病人并挑选10个适宜病人,查找病人,发热待查待建路径,10,6,3,基准病人的医嘱,选择基准医嘱,10,6,3,系统根据医生自定义设置的参数，提供基准路径建议,精减建议,10,6,3,对使用频率低的 提出删除建议,医生最终确定是否精简医嘱,基准路径有，但使用频率低的医嘱，建议医生精简,发热待查-待建路径,10,6,3,医生最终确定是否增加医嘱,发热待查-待建路径,10,6,3,基准路径中没有，但是使用的较多，建议增加的医嘱,系统自动将护理级别、饮食等组成 必选包,系统自动组包,10个人有6次以上属于“必选项”，3次以上属于“可选项”。由医生最终决定。,确定必选项,发热待查-待建路径,10,6,3,保存,整理顺序,路径通过审核后不得随意修改,临床路径模板维护,复制路径、调整顺序快速制定路径,系统自动生成20张报表体现监督执行评价改进模块,监督评价改进模块,临床路径每天执行情况表,首先有一个病人查询界面，可以根据病人所在科室、病案号、出院时间范围、姓名、临床路径名称、临床路径编号几个条件进行病人的查询，查询到的病人会以列表的形式显示在病人选中界面中，通过病人列表可以先看到该病人临床路径执行的大致情况，如路径名称、入路径时间、完成路径时间路径医嘱占比等内容,临床路径执行情况详细信息,选中一个病人后进入该病人临床路径执行情况报表查看页面,查询路径执行情况表,根据临床路径名称、临床路径编号、医嘱开始时间三个查询条件来查看某个路径的执行情况信息，如查询编号为618的路径执行情况,查询某科室执行情况,根据科室名称、出院日期2个查询条件来查看某科路径的执行情况信息，支持导出Excel，如查询腔镜外科的路径执行情况,临床路径完成情况监督表,查询某个科室或者全院某一段时间内临床路径的执行情况报表，支持导出Excel,ICD诊断使用情况报表,查询某段时间内某个科室或者全院ICD诊断使用情况，可以判断医生所下的诊断是否是ICD诊断，如果是不是ICD诊断会显示诊断库中是否有对应的ICD诊断，支持导出Excel,出院病人数据报表,可以通过科室名称、病案号、住院状态、出院时间、姓名、临床路径名称、临床路径编号几个条件来查询相应的出院病人数据，数据项包括病人姓名、病案号、入出院时间、进入路径时间、出路径时间、路径医嘱占比、入出院的第一诊断、路径天数占比、主管医师等信息，支持导出Excel,临床路径管理试点调查评估表,查询医院基本情况、临床路径管理实施情况等信息，支持导出Excel,临床路径相关非特异性指标评估表,通过科室、临床路径名称、临床路径编号、日期范围查询某个科室的临床路径相关非特异性指标评估情况，包括效益指标、效果指标、工作量指标、抗菌药物使用指标、卫生经济学指标，支持导出Excel,内科系统实施情况表,查询某时间段内某内科科室的系统实施情况信息，包括各路径的实施情况、效益指标、效果指标、再入院率、前三位常见伴随疾病及比例、抗菌药物使用指标、卫生经济学指标等，支持导出Excel,外科系统实施情况表,查询某时间段内某外科科室的系统实施情况信息，包括各路径的实施情况、效益指标、效果指标、再入院率、前三位常见伴随疾病及比例、抗菌药物使用指标、卫生经济学指标等，支持导出Excel,临床路径变异原因汇总表,可以根据科室、临床路径名称、路径编号、日期范围查询某时间段内某科室或者某路径的临床路径变异原因情况，支持导出Excel,退出临床路径原因汇总表,可以根据临床路径名称、路径编号、日期范围查询某时间段内临床路径退出情况，支持导出Excel,临床路径实施情况明细表,可以根据科室、临床路径名称、项目类型、时间范围几个查询条件查询符合条件的病人的临床路径实施情况，支持导出Excel,建立人民医院诊断字典,整理诊断字典的意义临床专家意见放在首位病案专家标出相应ICD-10编码经过接近一年诊断字典整理，诊断数为：5248条目前诊断数为：6853,鼓励医生字典中选诊断,鼓励医生字典中选诊断,鼓励医生字典中选诊断,鼓励医生字典中选诊断,医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求,诊断可以按中文名检索,规范诊断医、教、科、管理统计的质量基础,试点DRGs规范病案首页,病案首页113项中82项不允许医生填写，由系统自动生成。,ICD诊断执行情况报表,院自备填写诊断与诊断库相同纠错模版,主任您好！上周胸外科通过院自备填写诊断与诊断库相同的有：16A/隋锡朝/4158149。,院自备填写诊断与诊断字典不同纠错模版,主任您好！5月28日-6月3日（上周）泌尿外科通过院自备填写的诊断与医院ICD诊断库中诊断不同的有：杨晓波/吴金贵4164001/胃大部切除术后。如该诊断是正确的，需要加到ICD诊断库中，请短信回复赵红梅，如确定是错误诊断，请督促临床医师从诊断库中选择标准诊断。谢谢！,增加正确诊断进入诊断字典,整理医院自备中与ICD10库不同诊断50天，去重，1811个第一诊断培训不要用错误诊断正确诊断312条整理后进入ICD10诊断库中,建立人民医院手术和操作字典,整理手术和治疗字典的意义临床专家意见放在首位病案专家标出相应ICD-9CM3编码提出界面需求半年整理，手术和操作条目数为：6095目前条目数为：4145,ICD9-CM3字典产生方法,科室挑选认同的手术和操作名称直接入字典对不认同的手术和操作名称进行修改没有的手术和操作名称可以新增上述2和3与病案统计室充分沟通，确认编码后进入字典,135,进入手术名称录入界面,136,方法一：首字母检索手术名称,137,选择手术名称后自动带出ICD9编码；可以在手术描述中填写具体部位,138,方法二：部分字段检索手术名称,139,方法三：库中没有需要的手术名称,140,确认“院自备”中填写手术名称,院自备中填写手术名称提醒模版,主任您好！上周（5月28日-6月3日）胃肠外科有2个手术名称是从院自备中书写的：谢启伟 姜可伟 李韬/甲状腺右叶部分切除术峡部切除术/4164255 胡珊珊、姜可伟 谢启伟 王刚/输尿管修补术/4163225 关金生。以上手术名称如果是正确的，请短信回复赵红梅，如果是不正确的，请督促医生从ICD9库中挑选正确手术名称,变异原因纠错短信模板,主任您好！上周呼吸科用数字和符号代替变异原因的有