张玉庆阵发性室上性心动过速

张玉庆 873907 入 院 记 录 姓名 张玉庆 出生地 山东省淄博市 性别 男性 职 业 市民 年龄 43 岁 入院日期 2011 11 03 11 00 民族 汉族 记录日期 2011 11 03 12 00 婚姻 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 主诉 阵发性心悸 10 年余 加重 3 年 现病史 患者 10 年前无明显诱因出现阵发性心悸 无胸痛 无头痛头晕 无恶心 呕吐 无肩背区及上肢放射性疼痛等症状 持续数秒钟到半小时不等 呈突发突止发 作 多可自行转复 发作时间长时曾多次急诊于当地医院 诊为 阵发性室上性心动 过速 给予 心律平 治疗后转复 平时服用 心律平 冠心宝 倍他乐克 等药物 治疗 近 3 年来患者多次出现阵发性心慌 偶伴有胸痛 发作明显频繁 无头晕头痛 无晕厥史 今为求进一步诊疗 门诊以 阵发性室上性心动过速 收入院 患者自发 病以来 饮食 睡眠好 大小便正常 体重较前无明显变化 既往史 高血压病史 4 年 最高达 150 90mmHg 服用 桑菊 治疗 控制可 否认肝炎 结核等传染病史及其密切接触史 否认外伤及手术史 输血史 有对 青 霉素 过敏史 预防接种随当地进行 个人史 生于当地 无外地及疫区久居史 否认毒物射线接触史 吸烟 20 余年 每天 30 支 饮酒 10 余年 每天 1 斤 近期无饮酒 婚育史 适龄结婚 育有 1 子 配偶及子女均体健 家族史 否认家族中有遗传病病史 体 格 检 查 T 36 9 P 82 次 分 R 18 次 分 Bp 155 119mmHg 中年男性 神志清 精神可 发育正常 营养中等 自主体位 查体合作 全身 皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 眼睑无浮肿 巩膜 无黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径约 3mm 对光反射灵敏 耳鼻正常 口唇无紫绀 张玉庆 873907 咽不红 扁桃体不大 颈软 气管居中 颈静脉无充盈 甲状腺不大 胸廓无畸形 无压痛 双侧呼吸动度一致 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音清 双肺未闻及干湿性啰 音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心音低钝 心率 82 次 分 律规整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 触软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触 及 肾区无叩痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 肛门外生殖器患者拒查 脊柱四肢无 畸形 活动自如 双下肢无水肿 双侧肱二三头肌及膝腱反射正常 双侧巴氏征 辅 助 检 查 日期 项目 结果 2011 11 03 心电图 正常心电图 初步诊断 心律失常 阵发性室上性心动过 速 张玉庆 873907 病 程 记 录 2011 11 03 12 30 首次病程记录 病例特点 1 中年男性 既往高血压病史 4 年 2 阵发性心慌 10 年余 加重 3 年 3 查体 T36 9 P82 次 分 R18 次 分 Bp155 119mmHg 双肺叩清音 听 诊双肺呼吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不 大 心音低钝 心率 82 次 分 律规整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无 水肿 4 辅助检查 2011 11 03 心电图示正常心电图 初步诊断 心律失常 阵发性室上性心动过速 诊断依据 1 中年男性 既往高血压病史 4 年 阵发性心慌 10 年余 加重 3 年 2 查体 Bp155 119mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率 82 次 分 律规整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 3 辅助检查 2011 11 03 心电图示正常心电图 鉴别诊断 窦性心动过速 常见于生理状况 如运动 体力活动 情绪激动或饮用酒 咖啡 等 也可见于发热 贫血 甲亢 充血性心衰等心内外疾病 心电图示窦性心律 各 波形均正常 该患者半年来反复发作心慌 心电图示阵发性室上性心动过速 无其他 病史 诊疗计划 张玉庆 873907 1 心内科护理常规 普通饮食 避免劳累 2 积极完善相关检查 3 请示上级医师指导治疗 2011 11 04 10 00 吕政副主任医师查房记录 患者神志清 精神可 睡眠好 食欲可 未诉明显不适 今日吕政副主任医师查 房 分析病情 1 中年男性 既往高血压病史 4 年 2 阵发性心慌 10 年余 加重 3 年 3 查体 T36 9 P82 次 分 R18 次 分 Bp155 119mmHg 双肺叩清音 听诊双肺 呼吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心 音低钝 心率 82 次 分 律规整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 4 辅 助检查 心电图示正常心电图 目前诊断为心律失常 阵发性室上性心动过速 吕主 任嘱完善相关检查 择期可行射频消融术 密切观察病情变化 2011 11 06 10 00 油红文副主任医师查房记录 患者精神可 睡眠好 食欲可 未诉明显不适 今日油红文副主任医师查房 查 体 T36 3 P80 次 分 Bp155 119mmHg 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音清 双肺 未闻及干湿性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心音低钝 心律规 整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 目前诊断为阵发性室上性心动 过速 油红文副主任嘱完善相关检查及术前准备 明日行射频消融术 张玉庆 873907 011 05 23 10 00 张兴华主任医师查房记录 患者入院第一天 患者仍诉胸痛发作 最长时可达半小时以上 且输液过程中也 有胸痛发作 一般情况可 张兴华主任医师查房看过病人分析病情 患者 男性 64 岁 既往有心肌梗死病史 高血压病史 9 年 本次因 发作性胸痛 胸闷 9 年 加重 半年 入院 现为求进一步治疗 以 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病 收入 院 入院查体 Bp153 99mmHg 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性啰音 心音低钝 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢不肿 入院心电图示 张玉庆 873907 窦性心律 III AVF 呈 RSR 波 血 尿 大便结果回示大致正常 根据患者病史 查体及辅助检查所示 目前可诊为 1 冠心病 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 高血压病 2 级 极高危 可继续当前抗凝 调脂 降 压 扩冠 营养心肌等药物治疗 观察患者病情变化 并可根据病情必要时行 CAG 以明确冠脉病变 指导治疗 必要时行介入治疗 2011 05 24 10 00 李春梅主治医师查房记录 患者入院第 2 天 仍诉胸痛发作 较前明显减轻 无心悸 一般情况可 查体 Bp145 84mmHg 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性啰音 心音低钝 心率 68 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢不水肿 李春梅主治医师查房嘱加用 依姆多扩冠改善心肌血供 余继前治疗注意观察患者病情变化 2011 05 25 14 30 术 前 讨 论 讨论时间 2011 05 25 14 00 讨论地点 循东二组医生办公室 主持者 张兴华主任医师 参加人员 吕政副主任医师 于厚志副主任医师 李春梅主治医师 田洪波住院 医师 进修医师及研究生数人 讨论内容 病例汇报 略 田洪波住院医师 患者刘勤奎 男性 64 岁 既往心肌梗死病史 高血压病史 9 年 因 发作性胸痛 胸闷 9 年 加重半年 入院 入院查体 P 65 次 分 Bp 153 99mmHg 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音粗 双肺底未闻及干湿性啰音 心前区 无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心音低钝 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音 双下肢不肿 心电图示 窦性心律 III AVF 呈 RSR 波 目前患者诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 张玉庆 873907 心功能 级 NYHA 分级 2 高血压病 2 级 极高危 明确 为进一步诊疗行 CAG 以明确冠脉病变 必要时行介入治疗 目前血常规 凝血 生化及心脏超声等辅 助检查结果已回 未发现明显手术禁忌 吕政副主任医师 根据患者病史 查体及辅助检查所示 目前诊断 冠状动脉 粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 2 高血压病 2 级 极高危 基本明确 现为进一步诊疗 可行 CAG 以明确冠脉 病变 根据造影结果制定下一步治疗方案 如条件适合 可行 PCI 治疗 如病变复杂 行 PCI 治疗难度及危险性较大 可请心外科会诊行 CABG 治疗 如 PCI 及 CABG 均不适 合 则继续药物保守治疗 张兴华主任医师 同意以上各位医师意见 分析病情该患者有明确的 CAG 检查 手术适应症 未发现明显禁忌症 向患者及家属讲明手术必要性及可能存在的风险和 并发症 签署手术知情同意书 手术暂定于明日进行 2011 05 25 14 30 术 前 小 结 患者 刘勤奎 男性 64 岁 既往心肌梗死病史 高血压病史 9 年 因 发作性 胸痛 胸闷 9 年 加重半年 入院 入院查体 查体 P65 次 分 Bp153 99mmHg 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音 粗 双肺可闻及少量干性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心音低 钝 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢不肿 心电图示 窦性心律 III AVF 呈 RSR 波 术前诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 高血压病 2 级 极高危 手术指征 该患者诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不 张玉庆 873907 稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 高血压病 2 级 极高危 成立 目前患者心电图表现有行 CAG 的指证 目前血常规 凝血 病毒 生化等辅助检查结 果已回 未发现明显手术禁忌 手术名称及方式 CAG PCI 必要时 麻醉方法 局部麻醉 注意事项 CAG PCI 必要时 手术目前是国内外公认明确冠脉病变的一项有效措施 但有一定的风险及并发症发生率 术中耗材费用较高 应向家属讲明 术前行碘过敏 试验 备皮等准备工作 手术定于明日进行 2011 05 27 10 00 吕政副主任医师查房记录 患者术后第一天 病情平稳 一般情况可 未诉特殊不适 查体 Bp 138 73mmHg 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心音可 心率 76 次 分 律 齐 心音低 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢不肿 穿刺处无渗血 血肿 足背动脉搏动良好 吕政副主任医师查房看过病人 嘱患者病情平稳 继续治疗观察 2011 05 29 10 00 李春梅主治医师查房记录 张玉庆 873907 患者神志清 精神可 未诉特殊不适 查体 Bp 120 70mmHg 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下 肢无水肿 足背动脉搏动良好 穿刺处已结痂 李春梅主治医师查房看过病人嘱 患 者已行 CAG PCI 术 目前病情平稳 可于明日出院 出院后应注意休息 避免劳累 按时服药 定期复查 如有不适及时就诊 析病情 患者 男性 73 岁 既往有高血压病史 8 年 本次因 发作性胸痛 2 余月 入院 本次发作诉支架术后每天发作心前区疼痛 5 6 次 无明显诱发因素 每次发 作经休息或含服硝酸异山梨酯后 持续 a Sa 半分钟到 10 分钟可缓解 现为求进一步 治疗 再次入院 入院查体 Bp1 刘勤奎 2011 05 22 双肺 呼吸音清 男性 2011 05 30 64 岁 8 天 患者男性 因 发作性胸痛 胸闷 9 年 加重半年 入院 入院查 体 P65 次 分 Bp153 99mmHg 双肺叩清音 听诊双肺呼吸音粗 双肺底未闻及干湿性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不 大 心音低钝 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音 双下肢不肿 心电图示 窦性心律 III AVF 呈 RSR 波 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 高血压病 2 级 极高危 患者入院后 给予抗凝 调脂 降压 扩冠及营养心肌等药物治疗 于 2011 05 26 行 CAG 示 冠脉三支病变累及前降支 左旋支 右冠脉 置入支架 4 枚 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心功能 级 NYHA 分级 张玉庆 873907 心音 低钝 心率 71 次 分 律齐 各瓣膜 听诊区 未闻及 病理性 杂音 双下肢 不水肿 入院心 电图示 III 呈 QR 波 III AVF 呈 QS 波 V4 V6 导联 T 波倒置 根据患者病史 查 体及辅助检查所示 目前可诊为 1 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛 PCI 术后 高血压病 3 级 极高危 可继续当前抗凝 调脂 降压 扩冠 营养 心肌