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4 4 工伤认定申请表工伤认定申请表 填写范例填写范例 编号 工 伤 认 定 申 请 表 单位申请时 个人申请时 申请人 中山市 制品有限公司 黄 受伤害职工 黄 申请人与受伤害职工关系 劳动关系 本人 申请人地址 中山市 镇 街 号 邮政编码 5284 联系电话 88 填表日期 2005 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名黄 性别男出生年月日 1980 年 1 月 2 日 身份证号码 工作单位中山市 制品有限公司 联系电话 职工 工种 或工作岗位 工 参加工作 时 间 1997 年 1 月 申请工伤或 视同工伤 申请工伤 事故时间 2005 年 1 月 20 日 xx 时 xx 分左 右 诊断时间 2005 年 1 月 20 日 伤害部位或 疾病名称 右手食指 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名 称 家庭详细 地 址 湖南省常德市 村 组 号 受伤害经过简述 可附页 本公司员工黄 于 1997 年 1 月进入本公司工作 任职 工 在 2005 年 1 月 20 日上午 10 点 30 分在 车间操作 机器 在拿取零部件时 被 机器 伤右手食指 事后即送中山市 医疗治疗 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定 签字 黄 年 月 日 用人单位意见 所填情况属实 同意 xx 所受事故 伤害为工伤 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理 意见 印章 年 月 日 备注 伤者已参加工伤保险 工伤认定文书送达地址及代收人确认书工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时 准确地收到工伤认 定文书 在提出工伤认定申请时 伤者或其直系亲属应确认送达地 址或指定文书代收人 或本人不能直接接收文书的 应指定代收人 并提交代收人身份证复印件 申请人在劳动保障行政部门作出决定 前变更送达地址的 应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门 因申请人提供或确认的送达地址不准确 拒不提供送达地址 送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门 申请人本人或其指定 的代收人拒绝签收 导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的 文书退回之日视为送达之日 送达地址 湖南省常德市 村 组 号 邮政编码 联系电话 88 代收人姓名 张
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