丹红注射液围手术期心肌保护作用

丹 红 注 射 液 围 手 术 期心 肌 保 护 作 用,黄石市中心医院心内科 李振龙,目 录,一、围手术期心肌损伤及机制二、丹红注射液对PCI围手术期心肌保护作用三、丹红注射液治疗冠心病的作用机制,中国心血管疾病报告2014,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8%，城市为 41.9%目前，估计全国有心血管病患者 2.9 亿，每 5 个成人中有 1名患心血管病。其中高血压患者2.7 亿，心肌梗死患者 250 万，心力衰竭患者450 万,冠心病死亡率逐年上升,中国心血管疾病报告2014,改善冠心病、急性心梗患者预后的关键：再灌注治疗（早期、快速、完全）再灌注治疗： 溶栓治疗：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 、尿激酶 经皮冠脉介入（PCI）治疗：急诊PCI目前最有效的治疗方法 冠状动脉旁路移植术( CABG)：急诊冠状动脉旁路移植术20世纪80年代中国内地开始经皮冠脉介入（PCI）治疗。2000年PCI手术2万例，到2013年已达50万例,如何降低冠心病、急性心肌梗死的死亡率？,PCI优势与忧患,PCI手术挽救了大量冠心病患者的生命，但也有很多PCI相关的问题需要解决：围手术期心肌损伤、术后支架内再狭窄、支架内血栓形成，等PCI优势：是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法，近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短，极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率PCI忧患：PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高，有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性疾病的普通人群的 57倍,PCI围手术期的心肌梗死,接受冠状动脉介入治疗的病人中有15.8% - 24%的患者出现了围手术期的心肌梗死（根据CKMB判断）术后24h,TnI增高的发生率为27,围手术期心肌缺血的发生率？围手术期心肌损伤：一个必须高度关注、重点研究的问题,围手术期心肌缺血（梗死）,分类、心脏手术围手术期心肌缺血 PCI围手术期心肌缺血 CABG心脏手术围手术期心肌缺血 其他心脏病围手术期心肌缺血：心瓣膜置换术、先心病手术、非心脏手术围手术期心肌缺血（梗死）全球每年约有10 亿接受非心脏手术，50%年龄大于50岁发生于冠心病或冠脉有狭窄患者进行非心脏手术者时心肌缺血发病率为20% 63%，PMI发病率为1.4% 38%机制：动脉粥样硬化斑块破裂和血栓的形成；心肌氧供和氧耗量比例不平衡诱因：围术期精神紧张、疼痛、血压高、心率增快、贫血、发热,PCI围手术期心肌缺血的常见原因,无复流、慢血流缺血再灌注性心肌损伤PCI相关边支闭塞支架内急性血栓形成其他,导管室的噩梦：无复流（慢血流）,无复流 (慢血流) 是指闭塞的冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。表现为胸痛、严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休克、甚至死亡。心肌标志物明显升高；心电图见ST段上抬；冠状动脉造影见血流明显减慢甚中止，而冠状动脉无机械性梗阻存在是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中，是“并非少见” 的紧急并发症，可产生严重心肌缺血危及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立即致死无复流是由于组织水平无灌注的结果，紧急处理甚为棘手,微血管结构完整性破坏微血管功能完整性损伤微栓子栓塞白细胞聚集血小板激活氧自由基：激活炎性细胞浸润，引起毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿,无复流的病理生理机制,1 、微血管结构完整性破坏 电镜下：无复流区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏,2 、微血管功能完整性损伤缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，冠脉微小动脉系统弥漫痉挛 PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒张功能减弱,3 、微栓子栓塞在再灌注性无复流发生中起关键作用主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞4 、白细胞聚集无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生无复流的机制之一,5 、血小板激活无复流早期阶段：血小板激活、微血栓形成，微血管阻塞无复流后期：血小板脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛研究发现：即使在无血栓形成的情况下，血小板的激活仍可造成冠状动脉无复流6 、氧自由基联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发生在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自由基水平增高氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成毛细血管机械性的阻塞,缺血-再灌注损伤,机体组织器官正常代谢、功能的维持，有赖于良好的血液循环 缺血性损伤：各种原因造成的缺血，常常使线粒体能量代谢障碍、溶酶体自溶、组织细胞结构破坏，局部组织器官缺血坏死缺血再灌注损伤：在缺血的基础上恢复血液再灌注后， 细胞功能代谢障碍及结构破坏、组织器官的损伤反而加重的现象。常见于PCI、CABG、溶栓治疗,缺血再灌注损伤的病理生理机制,自由基的作用钙超载：缺血组织恢复血流后，细胞内钙含量显著增高并导致细胞损伤微血管损伤：微血管口径改变、微血管通透性增加白细胞的作用：再灌注损伤时，白细胞沿内皮细胞表面缓慢滚动，形成不稳定黏附，从而造成微血管堵塞,自由基：外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称类型：氧自由基（ O2 OH ）、其他自由基作用：生理情况下，自由基主要参与体内的电子转移，杀菌和物质 代谢 病理情况下，如果自由基生成过多或机体抗氧化能力不足，可引发氧化应激导致细胞损伤主要产生场所：线粒体,自由基,氧自由基的损伤作用, 、膜脂质过氧化增强破坏膜的正常结构，使膜的液态性、流动性降低，通透性增加导致细胞膜离子通道功能障碍、细胞信号转导功能障碍破坏线粒体膜的正常结构，线粒体功能抑制，ATP生成减少 、抑制蛋白质功能 、破坏核酸及染色体自由基可使碱基羟化或DNA断裂，从而引起染色体畸变或细胞死亡,钙超载 ： 缺血组织恢复血流后，细胞内钙含量显著增高并导致细胞损伤的现象缺血再灌注时钙超载的机制： Na+/Ca2+交换异常 生物膜损伤,钙超载,线粒体功能障碍ATP生成再灌注后，细胞内钙增加，刺激线粒体钙泵摄钙，钙与线粒体内含磷酸根的化合物结合，干扰线粒体的氧化磷酸化 生物膜(细胞膜 、线粒体及肌浆网膜 )损害钙浓度升高可激活多种膜磷脂酶，促进膜磷脂分解引起再灌注性心律失常由于NaCa2交换增加，形成一过性内向性离子流，在心肌动作电位后形成迟后除极缺血再灌注后，细胞重新获得能量，在胞浆中高浓度钙的条件下，肌原纤维过度收缩，断裂，细胞破坏,钙超载引起再灌注损伤的机制,1、药物治疗：PCI术前或术中冠状动脉内或外周给药 、扩管药：硝普钠、硝酸甘油、腺苷、地尔硫卓 、抗血栓药：GP IIb/IIIa受体拮抗剂 、大剂量他汀类药物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀2、远端保护/血栓抽吸装置 、远端球囊阻塞/血栓抽吸装置 、机械血栓抽吸装置 、远端滤过血栓抽吸装置 、单纯血栓抽吸导管3、缺血预处理4、其他：中药活血化瘀，对PCI围手术期心肌有保护作用？,目前对PCI围手术期心肌保护的主要处理方法,一、围手术期心肌损伤及机制二、丹红注射液对PCI围手术期心肌保护作用三、丹红注射液治疗冠心病的作用机制,PCI围术期丹红注射液对不稳定型心绞痛患者的心肌保护作用,解放军总医院北京中医医院北京安贞医院,PCI围术期应用丹红注射液可改善心肌血流灌注,注:PCI围术期应用丹红注射液可明显改善心肌血流灌注，*表示p0.05。,*,对照,对照,应用丹红注射液可使血液hs-CRP明显下降,*,注:*表示丹红组术后24小时hs-CRP较术前明显下降，表示术后24小时丹红组与对照组相比hs-CRP相比有明显统计学差异p0.05。（正常值3.0mg/L）,hs-CRP(mg/L),丹红对心肌的保护作用-cTnT,注：表示术后丹红组与对照组比较，P0.05，有统计学差异.（正常值为0.1 ng/ml）,cTnT (ng/ml),应用丹红组患者PCI术后心绞痛发生率明显下降,注：PCI术后心绞痛发生率，丹红组明显低于对照组（* p0.05）,*,*,术后心绞痛发作例数（个）,应用速度向量成像技术(VVI)分析患者心脏节段室壁运动,术前,术后24h,PCI术后丹红组较对照组-显著改善下后壁室壁运动,注： *表示丹红组术后与术前比较 p0.05，表示术后丹红组与对照组比较p0.05。bl-2代表下壁基底段，bl-3代表后壁基底段。,* ,* ,PCI术后丹红组较对照组-显著改善前壁心尖段、室间隔心尖段室壁运动,注: *表示丹红组术后与术前比较 p0.05，表示术后丹红组与对照组比较p0.05。,EF(%),PCI围术期应用丹红注射液可有效减少不稳定性心绞痛患者 PCI术所致心肌损伤PCI围术期应用丹红注射液可有效改善不稳定性心绞痛患者 局部室壁运动情况，有效维护心功能PCI围术期应用丹红注射液具有潜在的心肌保护作用，其机制应该进一步深入研究,结果提示：,一、围手术期心肌损伤二、丹红注射液对PCI围手术期心肌保护作用三、丹红注射液治疗冠心病的作用机制,丹红作用机制1：保护血管内皮细胞,颜程光 ,曾俊权.丹红注射液对不稳定性心绞痛患者血管内皮功能的影响.山东医药 ,2009,8(49),江玉清.丹红注射液对冠心病患者血小板活化及凝血功能的影响.中国现代医生，2011，49（14）：68-70,丹红作用机制2：抑制血小板活化和聚集,延长PT、APTT、TT时间，改善血液高凝状态,下调PF4、CD62P表达，减少血小板活化,孙沛，张金.花丹红注射液对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血小板聚集率的影响.河北医药，2010，32（9）,丹红注射显著降低冠心病患者血小板聚集率,丹红作用机制2：抑制血小板活化和聚集,李桂金.丹红注射液对急性脑梗死患者血浆t-PA 、PAI的影响.辽宁中医杂志 ，2008， 35（12）：1870-1871,丹红作用机制3：提高机体纤溶能力,丹红注射液