慢性支气管炎模板

交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 1 7 入入 院院 记记 录录 姓 名 性 别 年 龄 岁 民 族 汉 婚姻状况 出 生 地 交口县石口乡 职 业 农民 入院记录 记录日期 陈 述 者 患者本人 主诉 主诉 咳嗽 咯痰 气短 遇寒加重 1 月 现病史 患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽 咯痰 并有气短 自服药物不见好转 近日越发加重 故来我院就诊 患者发病以来 精神差 睡眠欠佳 食欲差 二便大致正常 既往史 平素体弱 有慢性支气管炎史 3 年 无伤寒 结核等 病史 无结核病接触史 无药物及食物过敏史 无外伤及手术史 个人史 生于原籍 无外地长期居住史 无烟酒嗜好 结婚史 丧夫八年 家族史 否认家族中有遗传性病史 体体 格格 检检 查查 体温 36 5 呼吸 20 次 分 脉搏 78 次 分 血压 130 80mmHg 一般情况 发育正常 营养中等 自动体位 精神疲乏 神志 清晰 皮肤 粘膜 无水肿 黄疸出血及皮疹 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 2 7 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大 头部 头颅大小正常 头发色黑 有光泽 眼 眼结膜无充血 巩膜无黄染 耳 听力尚佳 耳无分泌物 乳突无压痛 鼻 通畅 无分泌物 鼻窦无压痛 口腔 唇色发绀 无牙龈肿胀及出血 伸舌居中 口腔粘膜无 出血点及溃疡 两侧扁桃体无肿大 咽无充血 颈部 两侧对称 柔软 无压痛 无颈静脉怒张及颈动脉异常 搏动 气管居中 甲状腺无肿大 胸部 胸廓对称 无畸形 肺部 视诊 肋间隙无增宽呈桶状胸 触诊 语颤减弱 无摩擦感 叩诊 两肺呈过清音 听诊 两肺呼吸音粗 左侧肺底部可闻及干 湿性啰音 无胸 膜摩擦音 心脏 视诊 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处 心前区 无隆起 无弥散性搏动 触诊 心尖搏动位置与视诊相同 未触及震颤 听诊 心率 78 次 分 心律齐 各辧膜听诊区未闻及杂音 心 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 3 7 包擦音 叩诊 心界不大 心相对浊音界 见下表 右侧 c 肋间左侧 c 2 5 II 3 2 5 III 4 3 IV 7 0 V 8 5 锁骨中线距前正中线距离为 9c 周围血管征 无毛细血管搏动征及枪击音 腹部 视诊 两侧对称 平坦 无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波 触诊 腹壁柔软 肝 脾 胆囊及肾未触及 叩诊 呈鼔音 无移动性浊音 双肾区无叩击痛 听诊 肠鸣音正常 无振水音和血管杂音 肛门及外生殖器 未查 脊柱及四肢 脊柱生理弯曲度存在 四肢关节无肿胀畸形 关节 活动不受限 神经系统 生理反射存在 病理反射为引出 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 4 7 最后诊断 初步诊断 1 慢性支气管炎 1 慢性支气管炎 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 5 7 病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 患者 性 岁生于原籍 主因咳嗽 咳痰伴气短 1 月入院 1 本病历特点 1 中年 性 既往体健 2 主因咳嗽 咳痰伴气短 1 月 3 查体 体温 36 5 呼吸 20 次 分 脉搏 78 次 分 血压 130 80mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 精神疲乏 神志清 晰 呈桶状胸 呼吸运动减弱 语颤减弱 无摩擦感 两肺呈过清 音 两肺呼吸音粗 双侧肺底部可闻及干 湿性啰音 余未见明显 异常 初步诊断 慢性支气管 2 诊断依据 1 咳嗽 咯痰伴气短 2 左侧肺底可闻及干 湿性啰音 3 有咳嗽 咯痰 3 年病史 三 诊断鉴别 1 支气管扩张 多见于儿童或青年期发病 常 继发于麻疹 肺炎或百日咳后 并有咳嗽 咳痰反复发作的病史 合并感染时痰量增多 并呈脓性或伴有发热 病程中常反复咯血 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 6 7 2 肺结核 活动性肺结核患者多有午后低热 消瘦 乏力 盗汗等中毒症状 咳嗽痰量不多 常有咯血 老年肺结核的中毒症 状多不明显 常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊 3 支气管哮喘 常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史 多于幼年发病 一般无慢性咳嗽 咳痰史 哮喘多突然发作 且有 季节性 血和痰中嗜酸性粒细胞常增多 治疗后可迅速缓解 发作 时双肺满布哮鸣音 呼气延长 缓解后可消失 且无症状 但气道 反应性仍增高 4 肺癌 多发生在 40 岁以上男性 并有多年吸烟史的患者 刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛 胸片检查肺部常有块影或反复发 作的阻塞性肺炎 痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查 可明确诊断 四 诊疗计划 1 II级护理 2 普通饮食 3 抗炎 化痰止咳 对症补液等治疗 交口县石口乡卫生院交