房颤的抗凝与RFCA

房颤的抗凝与RFCA 心内二科 叶莉芬, 正常人群：0.15-2.3% 65岁以上人口：2-5% 80岁以上人口：8.8%,The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年龄岁,房颤的流行病学,中国房颤治疗现状,病例,患者，男性，51岁，“心悸10年余”。患者10年前开始出现反复心悸，心电图：房颤心律，未予重视，今为进一步治疗收住。该患者的心脏听诊特点？治疗的第一步该做什么？,病因,心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰其他内科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱、手术、饮酒、严重感染孤立性Af 排除心肺疾病及高血压病,房颤治疗,转复并维持窦律预防血栓栓塞（抗凝治疗）控制心室率上游治疗,出血风险的HAS-BLED 评分,RFCA术前准备,完善术前检查 食道超声练习床上大小便（导尿）心理护理停用华法林和抗心律失常药物术前3天开始使用低分子肝素备皮术前4小时需禁食禁水更换手术衣裤，建立静脉通路。,经食道超声心动图（TEE)的应用目的：查看心房有无血栓,行TEE术前准备,1、解释说明2、检查前6小时禁食，取下义齿3、建立静脉通路4、病人或家属签署知情同意书，医生陪同,食道超声检查时的准备,1、行局部麻醉；利多卡因胶浆10ml，术前10分钟吞服2、保证静脉通路，备抢救车3、左侧卧位，深呼吸4、患者咬紧保护具，将消毒好的探头轻巧迅速柔和地插入食管；时间不超过15分钟；探头放置于胸骨旁位，心尖位5、一旦发生血管迷走反应，心律失常等，立即撤出探头，进行处理；6、术后禁食2小时，4小时内进食流质。,RFCA适应症,（1）阵发性房颤（首选治疗）（2）持续性房颤（3）病史长，合并器质性心脏病，导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一。,RFCA禁忌证,初发房颤左房左心耳血栓,准备行RFCA,患者准备行房颤射频消融术，带力月西，芬太尼，胃复安，多巴胺，肝素等送DSA。,房颤环状肺静脉消融电隔离,环状肺静脉标测电极,成功率,-阵发性房颤 90以上-持续性和永久性房颤 节段性肺静脉电隔离术2570 环肺静脉口消融术6080,术中并发症的观察,一、胸痛 大头电极导管消融时，消融靶部位温度升高，患者出现烧灼感、胸痛。及时予冷盐水灌注降低局部温度，镇静药物使用，做好心理护理。二、高血压 手术时间长，体位不舒适，胸痛，心理紧张。,三、心包填塞 因左房后壁薄，在左房消融时，容易发生心肌穿孔，造成心包填塞。随时观察心影搏动情况，如果患者心影搏动减慢不动心影出现透光边带或心影增大，血压下降、心率增快，应及时提醒术者，紧急性心超检查，立即心包穿刺引流四、伤口渗血 术中肝素化,术中并发症的观察,患者射频消融术后返回病房。穿刺于左右股静脉，穿刺处局部沙袋压迫，双下肢制动。术后予华法林抗凝、耐信护胃治疗。术后3小时开始皮下注射低分子肝素3天。,并发症,血管并发症肺静脉狭窄心房-食道瘘栓塞,血管并发症,血肿最为常见预防：合理的穿刺入路 合理压迫与制动 早发现 早处理,肺静脉狭窄,(1)消融术式(2)消融能量(3)消融温度(4)术者经验,栓塞,鞘管内血栓，消融导管附着血栓消融所致焦痂原心房内附壁血栓,左心房食管瘘,持续性高热心包炎样胸痛多发性栓塞症状,INR（国际标准化比值）监测,warfarin应从较低剂量开始使用，治疗初期，至少应每3 5 日检测一次INR。当INR达到目标值（2-3）且Warfarin剂量相对固定后，每4 周检测一次，最长可3个月检测一次。老年患者及成年人的INR目标值均为2-3。,药物相互作用,增强：抗血小板药、NSAIDS、广谱抗菌药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素，丙米嗪、西咪替丁等。减弱：苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等中药：参类、 当归、银杏等也可对华法林的抗凝作用产生明显影响。食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等也可增强或减弱华法林的抗凝作用。,Warfarin的使用局限性,个体差异大，药理作用不可预测需定期监测INR以及时调整用药剂量与多种食物、药物存在相互作用,对新型口服抗凝药物的期许（达比加群）,房颤治疗新进展,经皮左心耳堵闭术,非瓣膜病房颤，90%的患者的心源性血栓来自左心耳瓣膜性房颤，