透析用水对透析病人的影响

透析用水对透析病人的影响,广东省人民医院 肾内科血液净化中心 史伟,水对透析治疗的重要性,超过 99.3 % 透析液是水 每个病人一次透析120-150L水 每个病人一年将承受 15,000- 30,000 L水滤过,70年代早期发现血透病人致热原反应和透析液细 菌污染密切相关 RO水和透析器单用的推广显著减少了致热原反应 透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重 透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重,常见的透析水污染,化学物质污染 铝 钙 镁 氯胺 铜 氟化物 硝酸盐 硫酸盐 锌 微生物,欧洲和北美已存在透析用水标准,设备；供应商的标准 (ISO9001/46001 and MDD or FDA) 细菌：最大 100cfu/ml 内毒素：最大0.25IU/ml 铝含量： 最大 0.01 mg/L 更高的要求采用制药行业的注射用水标准 进行HDF治疗的医院更应关注水的质量 所有这些都将促使中国制定自己的透析用水规定,透析用水及透析液的标准,国家及地区 透析用水细菌 透析用水内毒素 透析液细菌 透析液内毒素 (CFU/ml) （EU/ml） (CFU/ml) （EU/ml） 美国 200 2 200 2 (AAMI/2004) 欧洲 100 0.25 100 0.25 (EDTA/2001),AAMI透析用水质标准 透析中的毒性物质（mg/l）,AAMI透析用水质标准 透析中的毒性物质（mg/l）,中国血液透析和相关治疗用水标准(YY0572-2005),细菌污染,* 细菌积聚地 软水器 活性炭滤器 去离子罐 * 细菌孳生地 反渗柱 超滤器 * 细菌的最重要来源地 B液的配制,透析用水处理系统微生物,细菌及内毒素污染,近期并发症: 热源反应 (表现为：寒颤及高烧) 败血病 (伴随严重的低血压及休克) 内毒素造成的各种症状 (包括： 肌痛；头 痛；嗜睡) 呕吐,细菌及内毒素污染,长期并发症: 微炎症状态 免疫系统受损 EPO效用降低 2 微球蛋白淀粉样病变 营养不良 动脉硬化 心血管疾病 高死亡率,如何改善透析液的质量,改进水处理的保存、输送和设计 改善B液的质量 每日消毒透析机 常规检测透析水的质量,美国AAMI标准中对水处理系统管理的要求,恰当设计水处理/供水系统,消毒剂的选择,次氯酸盐漂白 腐蚀性较甲醛小,但是对生物膜十分有效. 过氧乙酸 过氧化氢(膜消毒,有争论) 甲醛 热消毒 (85-90),紫外灯消毒,紫外灯的能量与水流量一致 辐射剂量须超过30,000 mWs/cm2 UV 波长为254 nm 定期检测,透析用水的质控,每班 碳滤后的余氯及氯胺 每天 软水的硬度, 软水器的处理能力 反渗系统的除盐率，出水量 每月 消毒反渗机; 消毒储水箱及供水管路 细菌/内毒素检测 每个季度 反渗膜脱钙 每半年 水质化验评估 (自来水及透析用水),直接供水两级反渗系统,先进技术: * 100% 冗余 * 双级反渗系统, 包括每一级的脉动回冲 * 因为直接供水而不用水箱，因此没有微生物及化学品污染。 * 极低的水消耗,传统 RO 技术: 1:溶解和未溶解物质