囊性纤维化成人的腹部影像学表现

囊性纤维化：成人的腹部影像学表现,概述,囊性纤维化CF是白种人中最常见的致命性的常染色体隐性遗传的疾病，在世界上影响了7万人，其中包括28000的美国人。爱尔兰的CF发病率是在世界上最高的。在1989年发现这个疾病可归因于CF病人的第7号长臂染色体上的CTFR（跨膜转导调节基因）的突变。到现在已经发现了超过1000个CTFR的突变的基因，最常见的突变的基因的DF508，在患CF的美国人中，大于90%的CF病人发生该类突变。在很多器官内，CTFR蛋白是水盐吸收和分泌必不可少的上皮离子通道。CTFR基因的突变会影响到达细胞表面的蛋白的数量或是细胞表面蛋白的功能。这个突变导致了肺内粘液和分泌物的异常产生和慢性炎症、感染，会导致支气管扩张。,CF最主要的累及的器官是肺，CF是一个多个系统疾病累及多个肺外的器官，包括胰腺，肝胆系统，肾脏和胃肠道。早期肺外疾病的发现并采取及时的治疗，可以改善身体营养条件，提高身体质量指数，有助于提高病人生存率。由于肺功能和生存率的改善与提高，肺外的条件，包括肝脏和胃肠的恶性病变将会是发病率和死亡率升高的原因。这篇综述主要是学习囊性纤维化成年病人的腹部影像表现及相关病理特点。,外分泌及内分泌的异常；胰腺的萎缩；脂肪的浸润替代；或者是假性肥大的脂肪瘤；急性或是慢性的胰腺炎，胰腺钙化，胰腺囊肿等。肝脏脂肪变性；胆管及多小叶局限性硬化，以及门静脉高压。胆石症，胆囊体积小，以及硬化性胆管炎。整个消化道都可以被累及，回肠远端阻塞综合症，肠套叠，阑尾炎，慢性便秘，结肠壁增厚，结肠纤维化，胃食管反流以及消化性溃疡病。肾结石和继发的淀粉样变性。,胰腺,肝脏,消化道,肾脏,胆管,胰腺病理生理特点,胰腺是CF病人最常被累及的腹部器官。由于近端胰管浓稠的分泌物导致的梗阻、随后腺泡的破坏以及胰腺实质被纤维和脂肪组织替代;而后管腔阻塞合并其梗阻近端管腔的继续分泌，使其流体压力增加，最后导致导管的扩张和囊肿形成，但是很少会进展到实质囊性替换的程度。其表现包括被纤维脂肪组织完全替代，脂肪瘤样假性肥大，胰腺完全萎缩，急慢性胰腺炎，弥漫性纤维化与微囊形成，胰腺囊肿。,胰腺外分泌及内分泌功能,胰腺疾病可分类为外分泌功能不全，导管和腺泡细胞功能的受损，和累及胰岛细胞所致的内分泌功能不全。约85%-90%的CF病人会伴有胰腺外分泌不足，患者体内胰酶分泌减少，导致脂肪吸收不良。脂肪吸收不良导致脂肪泻，营养不良以及脂溶性维生素缺乏症。内分泌功能障碍是相对不常见的，发生在约30%-50%的CF患者中。,胰腺影像学表现,脂肪的完全替代是CF患者影像上最常见的胰腺异常。发生胰腺脂肪替代的平均年龄是17岁。有一些证据表明胰脂肪浸润的程度与外分泌功能不全有关，而非内分泌功能不全。无脂肪替代的弥漫性胰腺萎缩的病例也被报道过（图2）。超声：胰腺回声的增加和胰腺的细小叶边界的模糊不清是典型影像表现。CT：胰腺表现为低密度，类似于腹膜后的脂肪密度，MR：由纤维脂肪组织的完全替代和腺体肿大是代表脂肪瘤样假性肥大。局部脂肪替代也会发生。磁共振成像可用来区分脂肪的替代和纤维化的改变，脂肪在T1WI和T2WI均呈高信号，纤维化T1WI和T2WI均呈低信号。,34y，女，CF患者伴有胰腺脂肪浸润,US,T1WI,图1,29y，男，CF患者伴胰腺弥漫性萎缩,图2,外分泌功能不足的CF患者患急性胰腺炎患者是相对罕见的，约占1.2。胰腺残余外分泌功可以诱发急性胰腺炎和胰腺炎的复发。CF患者首发急性胰腺炎平均年龄为20岁。只有很少的CF病例，其首发临床表现是胰腺炎。和那些在儿童时期就被诊断出CF的患者相比，在成年时期被诊断出CF的患者胰酶功能会更完善。在CT，相对无CF病史的急性胰腺炎，CF患者合并急性胰腺炎的其胰周脂肪模糊和积液的症状比较不明显（图3）。有趣的是，在那些自发性的急性或慢性胰腺炎患者，CFTR基因突变的发生率增加。一个不太常见的并发症是胰腺钙化，通常沿着管道发生且具有的8%（图4）发生率。,图3,图4,24y，男，CF患者合并急性胰腺炎,28y，男，CF患者合并胰腺萎缩钙化,胰腺囊肿在CF患者一个常见的影像学表现，并且直径通常为1-3mm（图5）。胰腺可表现为沿着上皮细胞排列的大小不等的囊肿【图6】，这些囊肿通常是单房，没有内隔或增强后可看到一些内隔。在T1和T2加权的MR成像中，囊肿表现为长T1长T2。在超声内窥镜，囊肿是均质的低回声和薄壁。可以通过分析囊液样品检测低淀粉酶和癌胚抗原的水平。,图5,27y，女，CF患者合并胰头囊肿,T2WI,图6,21y，女，CF患者合并胰腺多发囊变,T2WI+,29y，男，CF患者合并胰腺囊变，脂肪肝,肝胆表现病理生理特点,多达72%成人CF患者会发生肝脏CF相关性疾病，多小叶肝硬化CF患者死亡的第三大原因（心肺和移植并发症之后），约占总死亡率的2.5。CF的肝脏表现包括肝脂肪变性，局灶性胆汁性肝硬化，多叶肝硬化，门脉高压症及其相关并发症。胆道并发症包括胆石症，胆囊微小和硬化性胆管炎。这些由胆管上皮表面上的CFTR的异常表达而引起的。在CFTR蛋白的缺乏或功能失调的活动损害胆道上皮的分泌功能，造成高粘胆道分泌物的沉淀和累积。浓缩的胆汁累积，会导致胆管损伤，从而导致肝实质损伤。发病机制是多因素的，与环境和遗传都有关系。,脂肪肝,肝脂肪变性是在在CF患者中最常见的肝脏表现，约占23-67（图7）。多数患者无症状，但可能有肝功能异常。脂肪肝可以有多种表现。它可以是弥漫性、局灶性浸润或多叶状“伪团块”征表现为分叶状脂肪结构（通常为1-2厘米大小）;局灶性脂肪浸润在US表现为肝脏轮廓不规整和肝脏回声的不均质性，其中心表现为高回声其周围由低回声环绕。局灶性脂肪沉积可发生在小叶和门脉周围，在CT上，脂肪肝表现为肝弥漫性密度减低和突出明显的血管影，在T1WI MR，它表现为高信号。弥漫性脂肪变性超声表现包括肝脏回声增加，后方回声衰减，以及血管壁分辨率的降低。,局灶性胆汁性肝硬化,局灶性胆汁性肝硬化是CF患者肝损害的征象，其特征是门脉周组织的纤维化以及胆汁淤积。78%的CF的成人患者会发生此改变。局灶性胆汁性肝硬化在超声上表现为门脉周组织增厚，大于2mm，在TWI MR上，呈高信号（图8）。它有时可以进一步进展为多小叶性肝硬化。先是胆汁淤积，后局灶性性胆汁性肝硬化，和多小叶肝硬化连续进展的过程;然而，这种发展过程是比较少见的。,图7,19y，男，CF患者，肝脏的脂肪变性,23y，男，CF患者，局灶性胆汁性肝硬化,多小叶肝硬化,多小叶肝硬化表现为肝的弥漫性受累，可见多个再生结节。比较罕见，约占5.6。并发症包括如脾大，腹水，继发出现门脉高压的静脉曲张（图9）。患者可能需要经颈静脉肝内门静脉分流术来降低门静脉压力（图10）。肺部疾病和右心衰也会导致肝淤血。腹水是肝功能失代偿的预后不好的标志，是肝移植的指征。其他移植的适应症还包括无法控制静脉曲张出血和肝细胞癌。CF患者合并肝硬化有时会发展为退变结节（图11），但它很少会进展为肝癌。目前的医学文献上，只记载了三个CF患者合并患有肝癌案例，不过，最近（图12）遇到了第四个案例。因此CF合并肝硬化患者应考虑进行常规超声筛查。,19y，男，CF患者合并相关性肝病-需要移植治疗,23y，男，CF患者合并门脉高压-经颈内静脉肝内门脉分流术,图8,图9,23y，女，CF患者合并肝硬化和退变结节-肝硬化失代偿期需肝移植治疗,T1WI,T2WI,图11,结节可由良性再生结节RN到癌前病变的退变结节DN以及进一步演变成肝细胞癌。,22y，男，CF患者合并肝癌-移植治疗,US,TWI C+,胆道疾病,胆囊异常发生在24-50的CF患者，含有粘液的微小胆囊，约占4-45，主要是由于浓缩的粘液而导致的囊状导管的闭锁或狭窄，后导致继发性的胆囊萎缩（图13）。微胆囊是不需要治疗的。在肝胆显像时，微胆囊产生胆囊炎这个假阳性结果。胆囊结石和淤泥发生在12-24的CF病人中，而胆囊切除术的适应症为具有临床症状的胆石症。胆总管结石和肝内结石不太常见（图14）。胆管异常包括胆管轻微扩张，串珠样扩张，和狭窄，类似于原发性硬化性胆管炎的表现，已经有报道过这样的病例（图15）。 Durieu等人发现，CF合并已知的相关肝疾病，100%会发现肝内胆管的异常，而CF不伴有肝疾病，50%会发现胆道异常。King等人报道约有65的CF患者在 MR胰胆管造影时会发现肝内胆道的异常。,25y，女，CF患者合并微小胆囊，肝硬化；,24y，男，CF患者合并肝内，肝外及胆囊多发结石-需肝脏左外侧叶切除治疗,31y，男，CF患者合并硬化性胆管炎,由于反复复发感染后行肝左外侧叶切除治疗,胃肠道表现,CF患者会有广泛的胃肠道表现，其中一些表现是有重叠的;由此，对于临床医生来说。对于腹痛病人的话，鉴别CF相关和非CF有关的诊断是有困难的，特别是因为非CF相关的腹痛的临床表现是不典型的。识别其慢性病理状况是十分重要的，因为早期及时的治疗可以改善营养和体重指数增加，改善预后。整个消化道都可以被受累。比如回肠远端阻塞综合征（DIOS），肠套叠，阑尾炎，慢性便秘，结肠壁增厚，纤维化的结肠病，肠壁积气，胃食管反流和消化性溃疡。我们首先会考虑DIOS，对于CF患者是比较特异性的表现。,DIOS特点,DIOS，也就是成人的胎粪性肠梗阻，发生于约10-15CF患者，是一种比较常见的并发症。DIOS的危险因素包括胰腺功能不全，胎粪性肠梗阻或DIOS的病史以及脱水。由于胰腺外分泌和所含的各种酶缺乏，碳水化合物、蛋白质和脂肪的消化均受到影响。因胃肠道粘膜的分泌腺本身也有纤维性变，肠粘液和肠激酶同时缺乏，使得胎粪变得非常稠厚，其成分与正常胎粪不同。有报道认为肺移植后患DIOS风险也会增加。在临床上，病人表现为急性的脐周和右下腹疼痛和呕吐。间歇性疼痛伴恶心厌食多和不全性回肠远端阻塞综合征有关，检查时，右下腹可以看到排泄物块。DIOS和严重的便秘的鉴别有难度的，尽管一些亚急性表现是多提示是便秘。DIOS的影像学表现包括小肠的扩张，伴有或不伴有气液平，在右下腹存在活动的团块。 CT可发现梗阻的部位，并且有利于发现继发的并发症，例如穿孔或局部缺血（图16）。灌肠可用于定位团块，同时对于肠梗阻会起到一定的治疗效果。 DIOS的治疗包括口服补液及大便软化剂; 很少需要手术干预。,胃食管反流,约39%的CF成年患者会有胃食管反流的症状（图17）。原因是多种的，可以继发于慢性咳嗽，食管运动功能障碍，和一些氨茶碱的药物治疗，这些都可以瞬时降低下食道括约肌压力，且腹内压增高。胃食管反流病可能会加重呼吸道症状，就会导致治疗胃食管反流的药物减少。胃食管反流病的并发症包括糜烂性食管炎，反流狭窄和Barrett食管。最近嗜酸性食管炎已经被报道。吞钡检查通常进行有助于评估反流和慢性胃食管反流的并发症。消化性溃疡被认为是继发于碳酸氢盐分泌和无缓冲胃酸的分泌。约84%CF患者十二指肠钡餐检查可以表现肠壁增厚，结节状充盈缺损，肠粘膜显示不清，和肠管扩张。,26y，女，CF患者合并小肠梗阻,图16,36y，女，CF患者合并严重的胃食管反流,肠套叠,和一般人群相比，肠套叠在CF患者中更常见（约1的发生率），部位通常是回结肠。成年人的肠套叠成年往往是间歇性的，可以自发恢复，且有时短暂，没有症状（图18）。诱因包括管内浓缩的分泌物，淋巴组织增生或长期扩张阑尾等。典型的临床症状包括呕吐，腹部绞痛，可触及的肿块，和直肠出血。和一般人群的肠套叠的影像学表现是相似的。腹部平片结果往往无特异性，包括粪便聚集，或是小肠梗阻。超声可能会显示一个甜甜圈或假肾征。在CT上表现为靶心征。因为肠套叠形成的肠壁分层，形成同心环。,27y，男，CF患者合并肠套叠-临床无症状,阑尾表现,CF患者累及到阑尾时有多种表现，包括阑尾扩张到急性阑尾炎，穿孔和阑尾脓肿的形成（图19，20）。相对比一般人群，CF患者患阑尾炎发病率相对较低（1-2&7）。认为是浓缩的分泌物对于急性阑尾炎具有保护作用。阑尾炎的表现是不典型的，由于症状和DIOS，肠套叠或是由于肺部症状大量抗生素的使用，会使其诊断被延迟。Coughlin等人报道阑尾炎典型症状中只发生在45的CF患者，而在一般人群中达到60左右。其结果是， CF患者合并阑尾炎较容易发生阑尾穿孔及脓肿。 由于浓缩的粘液分泌物，CF患者的阑尾体积一般较大（ 6毫米），因此，在CT上，阑尾的大小不是可靠的诊断标准。CT有助于评估阑尾炎的继发性改变。,图19,图20,34y，女，CF合并阑尾增粗,25y，男，CF患者合并阑尾脓肿形成,结肠疾病,结肠壁冗余，是在结肠多个重叠褶皱的基础上看到依靠在一起的两层或多层结肠壁（像皱巴巴的表现）（图21）。结肠壁的冗余是在CF成年患者中更常见，尤其是在非DF508基因突变的CF患者中（约37患病率）。其容易与急性或慢性结肠疾病相混淆。结肠纤维化在CF成年患者中比较罕见的并发症，在黏膜下纤维化基础上由病理确诊的。纤维化结肠病最初是在儿童的CF患者中发现的，并且被认为是与高强度胰腺酶的补充相关联，到现在报道了两例成人病例。影像学表现包括结肠缩短，呈结节状增厚，梗阻性狭窄。由于高强度胰酶补充的治疗减少和大家意识提高，纤维化结肠病的CF患者的发病率在降低 。肠壁积气：在5%的CF患者尸检报道可以发现积气。肺部疾病导致肺泡破裂，从而肺泡外的气体。沿着隔膜下的结缔组织进入腹膜后和肠系膜下，造成浆膜下积气。积气通常是自限性，患者可无症状。,32y，女，CF患者合并结肠壁冗余,胃肠道肿瘤,由于CF患者平均寿命约40-50岁，其伴有胃肠道恶性肿瘤的报道越来越多了。在一个回顾性研究，Neglia等人发现CF患者患消化道癌症的风险增加;消化道癌的部位包括食管，胃，小肠，结肠，肝，胆道，胰腺，和直肠。在一项前瞻性研究，Maisonneuve 等人发现CF患者中胃肠道恶性肿瘤发病率增加，尤其在小肠，胆道，和结肠。在他们的研究中，从CF诊断到肿瘤确诊的平均间隔时间约为35年。在13-41岁的CF患者中均有过大肠癌的报道。对于那些移植和DF508基因亚型突变的CF患者，其患胃肠道肿瘤风险增加。由于良恶性胃肠道肿瘤的症状有重叠，因此胃肠道恶性肿瘤的确诊有时会被延迟;因此，如果出现原因不明或持续腹痛或体重减轻应仔细检查。以后CF患者移植后的寿命的延长和生存率增加，恶性疾病是可能在将来成为一个更大的挑战。,肾脏肾结石,肾钙质沉着和肾结石已在90CF患者尸检中发现，其结石的形成是多因素的，与盐沉积，高钙尿症，高草酸尿症和高尿酸相关的低尿量有关。约3.0-6.3的CF患者伴有有症状的肾结石（最常见的是草酸钙），一般人群约2%（图22）。偶尔，肾造口术是必须的。,32y，女，CF患者合并左肾梗阻性结石,肾实质病变,A型免疫球蛋白肾病是CF患者肾小球肾炎的最常见的原因，由于慢性感染而导致的继发性淀粉样变性所致肾病综合征，一般多预示CF患者的预后不良（图23）。氨基糖苷类毒性作用及CF相关性糖尿病都有助于肾脏损伤的进展。,29y，男，CF患者合并肾脏的淀粉样变性（穿刺活检确诊）,刚果红染色,移植术后腹部表现,肺移植是CF