血液净化技术及方法

血液净化技术的方法和原理,定义,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗,适应症,急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxication,适应症,肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia移植术后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF: multi organ failure,CRRT禁忌症,无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合治疗。,CRRT 的并发症,临床并发症1出血：血液通路建立与拔除、抗凝2血栓3感染和败血症4生物不相容性和过敏反应5低温6营养丢失7血液净化不充分8低血压，低血容量,技术并发症1血液通路不畅2血流下降和体外循环凝血3管路连接不良4气栓5滤器功能丧失6液体和电解质失衡,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸橼酸,CRRT 介绍,SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT的作用,1.清除细胞因子和炎性介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、补体C3a 、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持,体外血液循环的建立,体内血液循环 vs 体外血液循环,GamCath - 导管,Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位,11-12 Fr.,Bloodflow 主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,单针双腔穿刺针,单针双腔穿刺针,血液滤过器的结构,血液滤过器 VS 肾单元,15,原 理,分子/溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration,16,各种溶质的清除机制,17,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,扩散/弥散作用 Diffusion,扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,对流作用 Convection,对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,CVVH,首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需要置换液 推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速,21,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,連續靜脈-靜脈血液濾過,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,血液滤过,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。,24,CVVHD,首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速,25,血液透析,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。,27,CVVHDF,首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液eplacement血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,28,CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,血液透析滤过,压力监测,滤器前压力接头,静脉壶,血泵,漏血探测器,压力释放夹,电圈,废液泵,注射器泵,后稀释泵,前稀释泵,动脉压力接头,空气探测器,废液压力接头,静脉回输压力接头,压力监测 实时监测的压力,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50 至-150 mmHg。,33,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure测量当血液进入血滤器时的压力这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100 至+250 mmHg。,34,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。,35,