ACS抗血小板治疗2010

010 沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲 2010年 9月 25日 氯吡格雷 大剂量组 氯吡格雷 第 1天 600第 2 到 7天 150每天 第 8 到 30天 75 每天 氯吡格雷 标准剂量组 氯吡格雷 第 1天 300第 2 到 7天 75安慰剂） 每天 第 8 到 30天 75安慰剂） 每天 随机 随机 剂量 第 1天 至少 300第 2到 30天 75100天 剂量 第 1天 至少 300第 2到 30天 300325天 剂量 第 1天 至少 300第 2到 30天 300325天 剂量 第 1天 至少 300第 2到 30天 75100天 计划行早期介入治疗，有意尽早即不晚于随机后 72 小时行 经皮冠状动脉介入治疗手术治疗的 不稳定型心绞痛 /随机 （ 验设计） 7500R 95% I/2N=17,232) 3 o 2N=7855) 4 2N=25,087) 8 2 1 7 1 o SA I 30 ( v 47 (, P=剂量组与常规剂量组对比 组间主要结局无差异 双倍剂量氯吡格雷降低主要心血管事件 5% I/2N=17,232) 9 o 2N=7855) 4 2N=25,087) 7 I 2N=17,232) 5 o 2N=7855) 9 2N=25,087) 3 V 2N=17,232) 9 o 2N=7855) 6 2N=25,087) 4 2N=17,232) 1 o 2N=7855) 2 2N=25,087) 9 倍剂量氯吡格雷增加出血事件 =12579 =12508 5% 7 9 5 7 BC 2U 1 2 6 9 12 15 18 21 24 27 30 2% R 5% 9 P=倍剂量氯吡格雷降低支架内血栓 6 9 12 15 18 21 24 27 30 R 5% 9 P=5% V MI 倍剂量氯吡格雷降低 = 8684 =8548 5% 1 6 0 3 4 BC 2U 8 Hb 5 g/BC g/dL or or or -3 5 g/ or 4 倍剂量氯吡格雷增加 6 9 12 15 18 21 24 27 30 C A A A A R P P 005吡格雷 : 双倍剂量 准剂量的结果 MI 体 A 性 女性 年 龄 65 糖尿病 糖尿病史 未使用 内用 使用 用 吸烟者 现 行吸烟者 量 量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 V 死亡 , 卒中 支架内血栓 波立维：加倍剂量 (600/150准剂量 (300/75组队列分析 标 准 剂 量 % 加倍 剂 量 % 标 准 剂 量 % 加倍 剂 量 % 交互性 P 交互性 P 剂 量加倍 更好 剂 量加倍 更好 标 准 剂 量 更好 标 准 剂 量 更好 2N ( 6 9 12 15 18 21 24 27 30 C A A A A R P P 临床试验结果 血小板功能检测 对当前抗血小板药物的争议 正在进行的抗血小板研究 临床试验结果 血小板功能检测 对当前抗血小板药物的争议 正在进行的抗血小板研究 究 :实验设计 010; 103: 21310高剂量氯吡格雷（负荷剂量 900持剂量 150机对照双盲研究 终点：最大血小板聚集率（ 2% 26% 普拉格雷 氯吡格雷 组服用 600 n = 252)，另 一组服用安慰剂 ( n = 251) ，然后随访 30天 结果 结论 (p = (p = , et 2010;: No in CS 吡格雷重复负荷结果 : 主要终点 (死亡 /心肌梗死 /再血管化 ) 重复负荷氯吡格雷有益于 010;375:28393. 比较替卡格雷与氯吡格雷在 替卡格雷降低死亡，脑卒中，心肌梗死，支架内血栓发生率 替卡格雷降低支架内血栓形成 30天 1年 010;375:28393. P 50%) p = p = p = p = p = p = p = p = 010;1:170102030405060708090100S t a nd a r d pH i M D pl e p(%) 0联抗血小板 降低血小板高反应性 (20 M 50%) p = p = p = p = p 010;1:17J 010;56:317小板聚集率（ 氯吡格雷治疗患者支架内血栓以及出血密切相关 小板聚集单位的曲线下面积 临床试验结果 血小板功能检测 对当前抗血小板药物的争议 正在进行的抗血小板研究 普拉格雷增加癌症的风险？ 2009年 7月 10日美国 8的结果批准 普拉格雷用于 2010年 6月 29日 研究表明普拉格雷增加癌症风险，使新发和恶性肿瘤增加 62%；对于长期使用者要特别注意 最近开展的 究将继续关注这一问题，但由于入选人数少（ 10300）可能难以回答该问题（至少需 40000人） 氯吡格雷和替卡格雷目前未发现类似问题 2010;170(12):1078010; 170:1010N 009; 361:942 2010;160:16评价普拉格雷对保守治疗 计 2010年报告结果 2010年 3月 12日， 安全说明中添加黑框警告，称部分患者对该药的代谢能力较弱，使该药难以有效转化为活性形态，导致药效降低 吡格雷须经过肝酶 而发挥抗血小板作用。但相当一部分美国人的 些人即使服用氯吡格雷，仍处于心血管病高危状态。建议临床医生对 该声明对临床医生的主要建议有： （ 1）遵从指南，暂不采取任何行动 （ 2）若对患者行血小板功能检测，倾向方案是用药前联合检测血小板功能和基因型，以指导 用药期间检测血小板功能，类似于华法林用药期间检测 最佳检测方法和如何用于临床实践仍无标准 月 29日 该声明指出，临床医生在应用抗血小板治疗时应遵循现行指南，不建议对氯吡格雷反应较差者常规行基因或血小板功能检测 （ 3）处方前检测基因型指导治疗，但如何调整剂量或用其他药物替代、需要调整的对象及第三方赔偿等问题仍未解决 （ 4）处方其他 而，普拉格雷尽管可降低心血管风险，但出血风险高于氯吡格雷。且氯吡格雷专利即将到期，价格将便宜，患者可能会更倾向于选择氯吡格雷 （ 5）在高危人群中，与标准剂量相比，大剂量（ 60