吸入麻醉临床应用

吸入麻醉临床应用,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,2,吸入麻醉药的发展历史,吸入麻醉药N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地点：MGH人物MortonWarrenAbbott,“Gentlemen, this is no humbug!” J.C. Warren,麻醉医生面临新的挑战,外科的发展和变化微创手术日间手术介入手术病员发生变化高龄肥胖，甚至病态肥胖内科夹杂症：心脑血管病变等合并各种内科用药，如抗凝血药物和抗血小板药物,解决这些挑战的方法之一：药物更新,吸入麻醉Desflurane, Sevoflurane逐渐取代Isoflurane, Enflurane和Halothane静脉麻醉药异丙酚已经基本取代硫喷妥钠肌肉松弛药和拮抗药中、短效肌松药和环糊精问世,5,吸入麻醉药的发展历史,早期吸入麻醉药被淘汰的原因燃烧、爆炸：如乙醚、乙炔、环丙烷等毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷,Fluorinated methylethyletherDiffers chemically from isoflurane because fluorine replaces a chlorine atom,CHF2-O-CHClCF3,desflurane,isoflurane,CHF2-O-CHFCF3,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,F,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,Cl,地氟醚的化学结构,化学结构改变带来药物特性改变,溶解度降低（Solubility ）饱和蒸气压升高（Vapor pressure ），沸点降低（ Boiling Point ）稳定性增加（Stability ）效能强度降低（Potency ）,不同吸入麻醉药溶解度的比较,1. Adapted from Eger EI II et al. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics, San Antonio, Texas: The Dannemiller Memorial Educational Foundation; 2002: p45., 21. Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Blood / gas,Fat / blood,0,desflurane,0.5,1.5,1.0,sevoflurane,isoflurane,0.4221,0.65,1.4,0,20,60,40,29,52,50,血/气和脂肪/血分配系数,B/G：吸入麻醉药的溶解度,Ratio of the Alveolar fraction (Fa):Alveolar fraction at the moment when the vaporizer is switched off (Fa0),Desflurane因较低的溶解度达到快速洗脱（Wash out）,吸入麻醉药的消除动力学,不同吸入麻醉药物效能的比较,不同的吸入麻醉药体内代谢,Inhalation Anesthetics Characteristics,地氟醚和七氟醚优、缺点的比较,七氟醚溶解度（B/G分配系数）低，诱导和苏醒比较迅速使用方便呼吸道刺激小，适合吸入诱导和高浓度吸入心血管功能稳定对脑血管几乎没有作用器官保护作用体内代谢约5%被CO2吸收剂降解，生成Compound A,地氟醚溶解度最低，诱导和苏醒速度最快使用需要一定的技术呼吸道有刺激性，一般不适合吸入诱导心血管功能稳定对脑血管作用较小器官保护作用体内代谢最少在CO2吸收剂中稳定,目前临床常用的麻醉方式,静脉诱导，以吸入为主的维持（BA）静脉诱导，静脉维持（TIVA）吸入诱导，以吸入为主的维持（VIMA）,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,静脉诱导和吸入诱导的比较,吸入诱导也有其适应证,小儿麻醉成人不愿意接受注射困难气道需要保留自主呼吸的喉罩麻醉和静脉麻醉药联合诱导，保持血液动力学稳定,8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术,首先告诉病人气体是有机溶剂的味道病人或麻醉医师持面罩面罩紧贴面部新鲜气流6 8L（纯氧或O2-N2O混合气体）8% Sevoflurane鼓励病人做平静呼吸或深呼吸确定病人已经入睡（睫毛反射消失）,8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术,麻醉深度足够的标志下颌松弛心率减慢关闭七氟醚挥发罐，关闭新鲜气体置入喉罩套囊充气后重新连接麻醉机回路打开新鲜气体，调整流量调整挥发罐刻度，保持麻醉深度,放置喉罩后使用地氟醚,七氟醚和地氟醚用于LMA,静脉麻醉和吸入麻醉维持的比较,吸入麻醉维持的优点,个体差异小可控性好麻醉深度改变迅速有明确的监测（MAC）苏醒迅速肌松药用量减少经济（与丙泊酚相比节省费用）,个体差异的比较,Inter-individual variation is small,0.8 1.0 % = 86%,N = 43,个体差异的比较,g/mL,Ce of propofol is widely distributed.,N = 39,2.5 3.5 = 59%,MAC监测，准确可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MAC监测，准确可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MACawake,脑内浓度 1 MAC就足以使病人意识消失意识恢复浓度MACawake用MACaw表示发现N2O的MACaw是0.5-0.6MAC，Eger认为地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACSlow washout 与Fast washout的不同,吸入麻醉药MAC的变形及临床应用,MACbar1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC,吸入麻醉维持时需要注意的问题,使用低流量吸入全麻七氟醚需要注意2MAChour的概念地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量联合使用笑气减少吸入麻醉要的用量，降低费用，提高苏醒速度如何减少吸入麻醉药降解产物CO2吸收剂的选择和使用保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度,4. 吸入麻醉维持阶段使用芬太尼,阿片类药物可使MACbar显著降低芬太尼1.5 g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar阿片类药对MACaw影响较小,Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Normally 吸入，肥胖病人和老年病人）,手术时间和吸入麻醉浓度降低,MACawake,*Chortkoff BS, Eger EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743,Juvin P, et al. Anesth Analg, 2000; 91: 714-719,睁眼时间,20 -15 -10 -5 -0 -,拔除气管导管时间,陈述名字时间,平均苏醒时间 (分),地氟烷 (n = 12)异氟烷 (n = 11)丙泊酚 (n = 11),4.2,10.3,10.7,5.6,12.2,13.2,6.0,14.0,14.6,*,*,*,病态肥胖病人的早期复苏,病态肥胖病人苏醒安全性，SpO2,Strum EM, et al. Anesth Analg, 2004; 99: 1848 - 1853,Juvin P, et al. Anesth Analg, 1997; 85: 647 - 651 .,睁眼时间,20 -15 -10 -5 -0 -,拔除插管时间,正确陈述姓名时间,平均复苏时间 (分),地氟烷 (n=14),5.6,*,握手时间,正确陈述生日时间,11.5,11.9,异氟烷 (n=15),6.9,13.1,9.9,7.4,12.9,14.3,10.7,18.3,16.8,11.4,18.4,19.4,*,*,*,*,丙泊酚 (n=14),老年病人长时间手术后苏醒,Recovery Time a