血流动力学监测14

血流动力学监测,邵逸夫医院监护室 庄一渝,课程目标：,描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则掌握监护室内常见的血流动力学改变,什么是血流动力学监测？,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态Measure & Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？ 治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？,护士的职责,提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器,无创血流动力学监测,心率与心律的监测无创袖带血压监测脉搏氧饱和度监测症状：胸痛，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊,心率与心律的监测,通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现致命及潜在致命性的心律失常 * VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律 * 心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等,如何获得准确的心电图资料,皮肤准备 剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上电极片选择合适的电极放置位置 * 上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部 * 选择发现心律失常的最佳导联 * 经常更换电极部位监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3),听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SVR时，听诊有创压力差异大休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,自动无创血压测定（NBP）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时,自动无创血压测定（NBP）,* 血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（ 6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51cm（17cm） 42-50 大腿,无创血压与有创血压,无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg）发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）,无创血压与有创血压,当上述措施无效时，检查与病人有关的问题 * 低血容量 * 血管收缩 * 低温除外技术因素，总是信任有创压力,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统 * 测压导管 动脉测压管（A-Line） 肺动脉导管（PAC） * 测压管道 特制，管壁硬，长度70mmHg,A-Line的护理,穿刺处血肿 拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出，不要注回。 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除A-Line,A-Line的护理,局部感染 无菌操作 导管留置不超过72-96小时败血症 无菌操作 导管尽早拔除 不使用含糖液 抗生素,常见ABP波形故障,波形低平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软数值过高或过低： 换能器位置无数值： 三通转向错误 Scale选择不对,肺动脉导管的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应： 充血性心衰 大面积心梗 各种类型的休克评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS 肺水肿 肺高压评估病人的液体需求 多发伤 烧伤 感染性休克 休克,肺动脉导管的禁忌征,严重凝血功能障碍严重低血压或低心排已安置临时起搏器,肺动脉导管的并发症,穿刺处感染：穿刺不无菌，护理不佳室性心律失常：导管盘在右室AV-B：原有LBBB病人，置管中刺激希氏束球囊放气时仍有嵌压：管尖过度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度球囊破裂：充气过度,肺动脉导管各腔作用,远端：测量PAP、PAWP，抽取混合静脉血气近端：测量CVP，测CO注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药）气囊：充气PADP *导管顶端不在3区 * 大V波 *导管顶端贴壁如果PAWP与PADP的差距5mmHg * ARDS * 中毒性休克 * PEEP过高 * 缺氧，酸中毒,呼吸对PAWP的影响,自发呼吸时，PAWP在吸气时，呼气时，应在压力下降前测压机械通气时，PAWP在呼气时，吸气时，应在压力上升前测压呼气末测量PAWP最恰当PEEP每增加5cmH2o，PAWP增加1mmHg平卧时测量PAWP（使导管顶端处于3区）,PAWP的测量,病人取仰卧位注射器充气1。5cc监护仪上“procedure”气囊充气至3个呼吸循环放气，让气囊被动放气,PAWP发生误差的原因,过度嵌顿：PAP波形呈平线，并上升导管顶端位置错误测不到嵌压：导管顶端位置错误，充气不足，气囊破裂可疑数据：导管或换能器位置有误，导管内有空气或血凝块，导管碰壁,心排血量（CO）,每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO= HR SV 意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心 肌收缩力，判断心脏泵功能,心脏指数（CI）,每平方米体表面积每分钟心脏泵 出的血量正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA意义：比 CO 更准确反映心输出， 反映组织灌注,外周血管阻力（SVR，PVR）,外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标,CARDIAC CONCEPTS:CARDIAC OUTPUT,CO = SV x HR Preload SNS Afterload PNS Contractility,CONTROL OF HEART RATE,HR increases or decreases to meet the metabolic needs of the tissuesMediated by autonomic nervous systemParasympatheticAcetylcholineSympatheticNor-epinephrineEpinephrine,HR的常见原因,交感兴奋（害怕、疼痛）容量问题（前负荷）血管张力（后负荷）高代谢状态（高热）缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道（传导问题）,HR 的处理,纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗（镇静）药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）,HR的常见原因,传导障碍迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）静息状态严重缺氧心梗生理情况药物,HR 的处理,药物（肾上腺素、阿托品）去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞,SV的控制,每次心脏跳动博出的血量正常心脏每次博出心室60%的血量心脏搏出量与回心血量平衡SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力,前负荷（Preload）-容量,心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP,前负荷,液体排出减少（肾功能不全）补液过多泵衰竭血管活性药物,前负荷的处理,处理导致容量过多的因素扩血管药物：NTG、硝普钠利尿剂：速尿、甘露醇IABP辅助比例调整至1：1 CVP ，LAP ：左右心衰，心包填塞 -强心，利尿， CVP，LAP：左心衰，心梗，二尖瓣功能异常 -强心，扩血管 CVP ，LAP：右心衰，三尖瓣功能异常，肺梗 -强心，肝素，手术,前负荷,容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）扩血管药物第三间隙房颤心律,前负荷的处理,纠正导致容量丢失的因素扩容：胶体液、代血浆缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素处理严重低血压时缩血管药与液体复苏同时使用 药物，麻醉，发热，感染性休克所致SVR -去除扩血管原因，补容量，缩血管药 如果有严重低血容量表现，SVR -容量+扩血管（SVR），容量,后负荷（Afterload）-阻力,心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR,后负荷,高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP,后负荷的处理,去除交感兴奋复温扩血管药物利尿CVPLAP ：补容量LAP ：强心，利尿，扩血管PVR ：肺高压，缺氧，肺梗,后负荷,感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药,后负荷的处理,缩血管药扩容,心肌收缩力,心肌纤维伸展的长度决定因素包括：*前/后负荷*HR*Ca+，K+，PH，Po2，Pco2*交感兴奋性*冠脉血流，心肌缺血*循环中儿茶酚胺释放*药物影响,心肌收缩力,正性肌力药物HR交感兴奋电解质紊乱（高钙）地高辛中毒系统炎性反应,心肌收缩力的处理,因心肌氧需增加，正性肌力药物效果不理想时：使用负性肌力药物，纠正药物中毒,心肌收缩力,抑制心肌收缩药物（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物）心动过速或过缓缺氧或高碳酸血征代谢性酸中毒电解质紊乱（K，Ca，Mg）低温,心肌收缩力的处理,纠正负性肌力作用：给氧、通气、纠正酸硷平衡紊乱、去除迷走刺激正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、氯化钙冠脉灌注不良-维持MAP60mmHg，动脉舒张压50 mmHg改善前负荷：纠正容量过多或过少,Starlings Law,舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比。意义：反映左室功能,主动脉内囊反搏（IABP）,适应症： 心原性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞， 不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术期间或手术后应用。禁忌症： 主动脉关闭不全，主动脉瘤，疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病,主动脉内囊反搏（IABP）,原理：容量置换 收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少 舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。 受影响的因素： 每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近,主动脉内囊反搏（IABP）,并发症： 插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功 反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成的心脏损害,主动脉内囊反搏（IABP）,反搏的临床效应： 四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳,主动脉内囊反搏（IABP）,护理要点： 心血管系统： *监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP *维持有效的舒张压抬高（PDP-PSP15）及最低舒张末压 呼吸系统： * 监测ABG，肺部听诊，CXR 泌尿系统： *监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置,主动脉内囊反搏（IABP）,护理要点： 外周血管： *检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况 神经系统： * 评估神志，瞳孔，四肢活动 球囊护理： *必须使用内置换能器 *不要在囊腔内抽血及手工冲洗,主动脉内囊反搏（IABP）,特殊情况下的处理： *球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊 * 心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于“Internal” *球囊停止工作时间不可大于30分钟,主动脉内囊反搏（IABP）,拔管时的护理： * 调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。 *拔管前球囊放气 *拔管时放少量血 *拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时,Making Hemodynamic Simple,4 65 3 2 60 1 CI MBP PAWP 5 10 15 20 25,Making Hemodynamic Simple,PAWP + CI：容量PAWP + CI：利尿，扩血管PAWP + CI=左室功能差 +MBP：缩血管，强心,IABPPAWP+ CO+MBP正常=容量过多： 前负荷，扩血管药，利尿,What Ive Learned So Far？,ABP=90-140/60-90MAP=BDP+1/3脉压CVP=3-8mmHgPAP=2