神经介入病例分享

急性缺血性卒中抗凝治疗新进展研讨会病 例 汇 报,安徽省中医院脑病中心 吴云虎,Case 1,女性，33岁；主诉：发热全身酸痛伴双下肢无力渐加重12天现病史：患者于12天前卧床休息时出现腰背部疼痛及发热，伴随出现全身酸软疼痛，双下肢麻木感及乏力，初未重视，后逐渐加重伴行走困难，症状呈现逐渐加重，不能行走，就诊于当地县人民医院，当地医院给予止痛对症处理，建议转上级医院继续治疗，遂到合肥一家医院诊断为脊髓炎，CSF无异常，因治疗后症状加重转来我院就诊，门诊检查颅脑及颈椎胸椎磁共振提示：T2-3层面脊髓内斑片状T2稍高信号影，脊髓损伤可能。现为求进一步诊治收住我科。患者病程中有全身酸痛，发热，双下肢乏力，目前不能行走，小便潴留。,既往无其它相关疾患。 专科检查： 神志清楚，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢肌力级，双下肢肌力0-2级，肌张力减低。T5以下平面感觉减退。辅助检查：2016-11-10我院急诊门诊查血常规WBC11.0109/LN78.3%,HB84g/L，血钾3.5mmol/L。颅脑及颈椎胸椎磁共振提示：T2-3层面脊髓内斑片状T2稍高信号影，脊髓损伤可能。 外院诊断：脊髓炎,2016.11.10胸椎MRI,入院后患者腰背部疼痛、双下肢无力及麻木症状加重，进展迅速，查体：双上肢肌力级，双下肢肌力0级，T5以下平面感觉完全消失，结合胸椎MRI增强扫描考虑为脊髓血管畸形，立即行DSA脊髓血管造影嘱确诊为脊髓动静脉畸形，立即建议转外院（宣武医院）行血管内栓塞治疗，治疗后症状明显改善。,2016.11.12胸椎MRI增强扫描,脊髓动静脉畸形血管内栓塞治疗是一种创伤小、并发症相对较少的治疗方法。它通过微导管超选畸形血管供血动脉，注射胶体样物质堵塞瘘口或畸形血管团。改变血流状态而达到治疗目的。脊髓动静脉畸形血管内治疗原则：(1)优先栓塞动脉瘤或静脉瘤，减少出血风险；(2)优先栓塞动静脉瘘口；(3)避免栓塞与根髓大动脉和脊髓前动脉共干的血管。,Case 2,男性，64岁；主诉：因“阵发性头晕10余天，恶心呕吐1天”入院；现病史：患者10天前无明显诱因下出现头晕症状，呈阵发性发作，持续数十分钟不等，发作时视物重影，行走不稳，偶有头痛，2016.10.16至当地县人民医院，查血常规（-），头颅CT：未见明显异常密度，必要时复查。予以对症处理（具体不详），病情未见明显好转。昨日至今无明显诱因下出现恶心呕吐，多于进食后半小时至一小时发作，呕吐为胃内容物，吐后好转，伴有腹胀感，纳差。今就诊我院门诊，门诊查胃镜示：贲门炎慢性非萎缩性胃炎（活动期）。病程中伴乏力，无发热畏寒，无腹痛腹泻，无耳鸣，无视物旋转，无胸闷气短。纳食少，睡眠欠佳，大便约2-3次每日，大便成形，小便正常。,既往无相关疾患。专科检查： 神清，语利，双瞳圆等，直径3.5mm，光敏，左眼外展运动受限，辐辏不良，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，悬雍垂居中，左下肢肌力+，轻瘫试验（+）， 余肢体肌力级，四肢肌张力正常，腱反射（+），病理征（-），脑膜刺激征（-），左侧额部感觉过敏。辅助检查：MRI CTA DSA,2016.10.29颅脑MRI增强扫描：未见明显病灶,2016.10.30头颈部CTA结果提示：未见明显异常,DSA结果提示：颈外动脉为供血动脉的动静脉瘘，该患者因经济困难而放弃治疗。颈外动脉为供血动脉的动静脉瘘是相对少见的脑血管疾病，临床上表现形式多种多样，容易误诊，应予以重视。,男，71岁，因“突发右侧肢体活动不利伴意识模糊10小时”收入我院；专科检查：意识模糊，查体欠合作，精神软。左侧瞳孔直径约4.0MM，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.0MM，对光反射迟钝。四肢肌力检查不合作，左侧上下肢肌张力正常，右侧上下肢肌张力“折刀样”增高，肌力4级。右侧巴氏征（+）；既往有“高血压病”史十余年，最高血压达220/100MMHG，有“脑梗死”病史；头颈部CTA提示：左侧椎动脉起始部至入椎间孔段闭塞；左侧A1段缺如：考虑发育变异；左侧大脑后动脉粥样硬化；左侧颈内动脉虹吸部钙化并中度狭窄；,Case 3 椎动脉闭塞再通术,常规给以阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg qd治疗2周后DSA。,术中DSA示左侧椎动脉近段未见显影，甲状颈干代偿至左椎动脉，椎动脉远端显影不良,左椎动脉自开口处起闭塞，造影未见“火焰征” ，开口位置不确定，手术操作难度较大,多次尝试后终于通过了椎动脉真腔。,经微导丝自近端至远端逐步扩张，植入支架过程,闭塞段放置两枚球扩支架，椎动脉远端显影良好,术后恢复,患者术后肌力基本恢复正常，行走步态欠稳，一周后出院，在随访中。,case 4,患者，男，47岁，因于突发左侧肢体乏力、言语不清12h由门诊轮椅入院。 既往有高血压病史，最高170/110mmHg，口服缬沙坦分散片、硝苯地平缓释片等控制，血压控制尚可。7年曾因股骨头坏死行髋关节置换术。半年前曾因头晕在我院住院检查头颈部CTA检查。,头颈部CTA（半年前后对比）,入院头颅CT和MRI(T2),头颅MRI,脑血管造影,右椎动脉造影：RV4自小脑后下动脉开口远端未见显影，经小脑后下动脉基底动脉远端显影,左椎动脉造影：基底动脉近端闭塞,入院诊断,临床诊断：1.脑梗死2.高血压病3级，极高危组定位：脑干定性：缺血性脑血管病病因诊断：动脉粥样硬化大动脉闭塞,入院治疗,抗血小板：阿司匹林300mg/日+氯吡格雷片75mg/日他汀： 20mg/日脑细胞保护剂：依达拉奉等,介入再通治疗,微导管/微导丝-基底动脉尖-大脑后动脉,置入球扩式支架Apollo 2.5*8mm,术后处理,肝素注射液 400u/小时，24小时后改用低分子肝素钙注射液 4000u/q12h，用5天控制血压12