2026年病历书写规范测试题及答案详细解析版

2026年病历书写规范测试题及答案详细解析版一、单项选择题（共40题，每题1分。每题只有一个最佳选项，请将正确选项填入括号内）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版要求，病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.盈利性E.及时2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时4.住院病历的书写内容不包括以下哪项？A.入院记录B.病程记录C.门诊病历D.知情同意书E.辅助检查报告单5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上字数不应超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个E.30个6.现病史中，对于既往的检查结果、诊断和治疗方法应记录在哪个部分？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.诊治经过E.一般情况7.既往史中，记录药物过敏史时，必须明确记录的内容是？A.过敏药物名称B.过敏反应的具体表现C.发生过敏的时间D.以上都必须记录E.仅需记录过敏药物名称8.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，其内容除一般项目外，必须包括哪三项核心内容？A.手术时间、术中出血量、麻醉方式B.术式、术中特殊情况、术后处理措施C.术前诊断、术后诊断、手术名称D.麻醉效果、切口愈合等级、引流情况E.主刀医师、一助、二助12.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.3个月15.电子病历系统应当设置修改权限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过什么身份人员的审阅、修改并签名确认后方可生效？A.护士长B.科室主任C.医务处负责人D.注册的医疗机构医务人员E.任何上级医师16.在电子病历系统中，对已归档的病历进行修改时，必须进行什么操作？A.直接覆盖原数据B.删除原数据后重新录入C.提取后保留修改痕迹D.仅需口头告知医务处E.打印后涂改17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。一般情况下，医嘱不得什么？A.口头下达B.书写下达C.重整D.取消E.涂改18.长期医嘱有效时间通常为？A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.24小时以上E.医师停止时19.临时医嘱有效时间通常为？A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.在规定时间内有效，执行后一般失效E.长期有效20.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。报告单上应当注明什么？A.患者床号B.申请医师姓名C.报告日期和时间D.以上都是E.仅需注明结果21.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意的医疗文书。对于患者不具备完全民事行为能力时，应当由谁签署？A.患者本人B.法定代理人C.护士长D.医院行政领导E.主治医师22.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.用刀片刮去B.用胶布粘掉C.用涂改液涂改D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名E.用橡皮擦擦除23.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.日E.无需具体时间24.住院病历中，“诊断”一栏，确诊日期应当在何时填写？A.入院时B.查房确诊后C.出院时D.手术后E.患者要求时25.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是？A.必须包含病历书写规范要求的所有内容B.可以省略必要的描述C.便于信息录入和提取D.需要经医疗机构审核批准E.核心医疗信息不能缺失26.对传染病患者，其病历应当按照什么规定进行管理？A.普通病历管理B.保密原则管理C.依照《传染病防治法》等相关规定D.公开透明原则E.仅限科室内传阅27.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应当清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照什么权限进行修改？A.任意医师B.实习生C.病历书写权限D.护士E.信息系统管理员28.病历应当按照规定由谁妥善保管？A.患者本人B.经治医师C.医疗机构D.医务处E.档案局29.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.10年B.20年C.30年D.50年E.永久30.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.20年E.30年31.在书写病历时，对需要使用的度量衡单位，应当采用什么计量单位？A.英制B.市制C.法定计量单位D.任意单位E.旧制单位32.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.查房记录B.疑难病例讨论记录C.交（接）班记录D.门诊病历E.转科记录33.主诉的书写规范要求“症状或体征+时间”，下列哪项主诉书写最为规范？A.腹痛半天B.发现高血压3年，心悸1周C.上腹部隐痛伴返酸、胃胀，反复发作2年，加重1周D.发热、咳嗽3天E.糖尿病5年34.现病史中，关于“起病情况”的描述，应包括？A.发病时间、地点、起病急缓、可能病因或诱因B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的诊治经过35.既往史中，个人史、婚育史、女性患者的月经史属于哪一部分？A.既往史B.个人史C.家族史D.体格检查E.专科检查36.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者自动出院C.患者从ICU转入普通病房D.患者从内科转入外科E.患者从外科转入儿科37.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当如何处理？A.不需要小结B.每周写一次小结C.每月写一次阶段小结D.出院前写一次即可E.仅在转科时写38.抢救记录是指抢救过程危重患者的抢救记录。抢救记录必须详细记录到什么时间点？A.患者死亡B.抢救成功，病情稳定C.抢救结束D.医师下班E.家属到达39.下列关于“有创诊疗操作记录”的描述，正确的是？A.仅需记录操作名称B.应当在操作完成后即刻完成C.可以由护士代写D.不需要记录操作步骤E.仅需记录并发症40.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括？A.仅讨论日期B.仅主持人姓名C.仅参加人员姓名D.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结E.仅讨论意见二、多项选择题（共15题，每题2分。每题有多个正确选项，少选得1分，错选不得分，请将正确选项填入括号内）41.病历书写中，哪些情况可以使用“电子签名”？A.实习医师书写的入院记录B.主任医师审核后的病历C.护士书写的护理记录D.药师书写的用药记录E.实习生书写的病程记录未经上级医师审核42.下列哪些内容属于“现病史”的范畴？A.起病时间与诱因B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）43.病程记录中，需要及时记录的内容包括哪些？A.病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医嘱更改及理由E.向患者及家属告知的重要事项44.下列关于“医嘱”的书写要求，正确的是？A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.并注明下达时间D.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.口头医嘱仅限抢救或手术中下达45.住院病历中，应当在“24小时内”完成的记录包括哪些？A.入院记录B.首次病程记录C.抢救记录补记D.手术记录E.死亡记录46.下列哪些人员可以在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历上签名确认？A.实习带教老师（注册医师）B.科室护士长C.医疗机构授权的上级医师D.进修医师（已取得执业证书）E.医务处干事47.属于“特殊检查（治疗）同意书”范畴的操作包括哪些？A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.放化疗D.常规静脉输液E.腰椎穿刺术48.病历中“家族史”的书写内容应包括哪些？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.如有死亡，应注明死因C.有无遗传性疾病史D.配偶健康状况E.邻居健康状况49.下列哪些情况下，医疗机构应当为患者复印或者复制病历？A.患者本人要求B.患者委托代理人要求（需提供法定证件）C.死亡患者近亲属要求（需提供法定证件）D.保险机构要求（需提供法定证件）E.公安机关办案要求（需提供法定证件）50.电子病历系统应当满足以下哪些功能要求？A.保障电子病历数据的安全性B.记录电子病历的创建、修改、访问等操作日志C.设置各级各类人员的修改、访问权限D.提供病历备份功能E.允许随意删除已归档病历51.下列关于“术前讨论记录”的描述，正确的是？A.是指在手术前对拟施手术方式、手术指征、术前准备、麻醉方式等进行讨论的记录B.必须有主持人和参加人员的签名C.所有的手术（包括门诊小手术）都必须书写术前讨论记录D.记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见E.术前讨论应当在手术前完成52.下列哪些属于“病历书写基本规范”中规定的病历类别？A.门（急）诊病历B.住院病历C.体检报告D.健康宣教记录E.知情同意书53.书写病历时，关于“时间”的记录要求，正确的是？A.采用24小时制B.记录到分钟C.急诊抢救记录可以记录到小时D.出院记录时间可以只记录到日E.医嘱时间必须精确到分钟54.下列关于“麻醉记录”的描述，正确的是？A.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后即刻完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.可以由手术医师代写E.需要有麻醉医师签名55.下列关于“输血治疗知情同意书”的描述，正确的是？A.必须明确告知输血目的及方式B.告知输血风险（如过敏反应、感染风险等）C.告知替代方案D.患者或其代理人签署同意后，医师方可下达输血医嘱E.可以在输血开始后补签三、判断题（共20题，每题1分。请判断下列说法的正确与否，正确的填“√”，错误的填“×”）56.病历书写应当使用中文，医学术语应当使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）57.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历可以使用电子签名。（）58.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过注册医务人员审阅、修改并签名即可作为正式病历。（）59.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）60.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）61.主诉一般使用症状学名称，原则上不使用诊断名称。但在确无特殊症状的情况下，可以例外。（）62.现病史中，患者本次发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重等情况应当记录在“一般情况”中。（）63.既往史中，手术史、外伤史只需记录手术名称，无需记录时间及术后恢复情况。（）64.住院病历中的“诊断”分为初步诊断和确诊诊断。初步诊断在入院时书写，确诊诊断在确诊后书写。（）65.首次病程记录不需要提出诊疗计划。（）66.日常病程记录中，对于病情稳定的患者，可以不写病程记录。（）67.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。（）68.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等不需要书写“诊疗计划”。（）69.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（）70.出院记录应当包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。（）71.死亡记录只需记录患者死亡时间，不需要记录抢救经过。（）72.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）73.辅助检查报告单上可以只写结果，不写报告日期和时间。（）74.电子病历系统应当设置医务人员操作权限，保证电子病历的安全。（）75.患者本人及其代理人、死亡患者近亲属有权复印或复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志等客观病历。（）四、填空题（共10题，每空1分）76.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、完整。77.入院记录的要求之一是：对患者既往史、个人史、家族史等应尽可能________。78.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。79.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化________书写。80.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术步骤、________、术中特殊情况处理等。81.抢救记录是指抢救过程危重患者的抢救记录，内容包括病情变化情况、________、抢救措施及抢救结果。82.出院记录的出院医嘱应当包括________、饮食、注意事项、康复指导等。83.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责________的保存与管理工作。84.电子病历的修改应当保留________，以备查询。85.住院病历中，实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，应当在检查结果出具后________小时内归入病历。五、简答题（共4题，每题5分）86.简述主诉的书写规范及要求。87.简述现病史应包含的主要内容。88.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。89.简述手术记录的书写内容及完成时限要求。六、案例分析题（共3题，每题10分）90.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院时查体：神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。医师开具了血常规、腹部CT等检查。23:00检查结果回报提示“急性胰腺炎”。23:10医师下达医嘱：禁食水、胃肠减压、抑酸、补液等治疗。3月11日01:00患者病情加重，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至85%，转入ICU抢救。3月12日09:00患者病情稳定转回普通病房。问题：(1)请指出该患者入院记录和首次病程记录的最晚完成时间。(2)该患者转入ICU时，需要书写什么记录？请简述该记录的核心内容。(3)3月12日转回普通病房时，需要书写什么记录？请简述其时限要求。91.案例二：某医院住院医师李某，在书写一份病程记录时，发现前一天记录的用药剂量写错了（将5mg写成了50mg）。李某直接用退格键删除了错误数字，修改为5mg，并在文末签上了自己的名字。问题：(1)李某的修改方法是否符合《病历书写基本规范》的要求？为什么？(2)正确的电子病历修改流程应当是怎样的？(3)如果是纸质病历，修改方法应当是怎样的？92.案例三：患者王某，女，28岁，因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”，拟行“腹腔镜下阑尾切除术”。术前谈话时，医师告知了手术风险及并发症，患者签署了《手术知情同意书》。手术由副主任医师陈某主刀，第一助手为进修医师刘某。手术顺利，术后陈某因急事离开，嘱刘某书写手术记录。刘某在记录中详细描述了手术经过，并在术者签名处签了陈某的名字，在助手签名处签了自己的名字。问题：(1)该手术记录的书写存在哪些违规之处？(2)手术记录应当由谁书写？特殊情况如何处理？(3)《手术知情同意书》签署时，除了告知风险，还应包含哪些内容？答案与详细解析一、单项选择题1.【答案】D【解析】病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中不包含“盈利性”，医疗行为应遵循公益性和科学性原则。2.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.【答案】C【解析】住院病历内容包括入院记录、病程记录、知情同意书、辅助检查报告单等。门诊病历属于门诊医疗文书，不属于住院病历组成部分。5.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。6.【答案】D【解析】现病史中的“诊治经过”应记录患者此次发病后至入院前的检查、诊断、治疗经过及效果。7.【答案】D【解析】记录药物过敏史时，必须明确记录过敏药物名称、过敏反应的具体表现及发生时间，以指导临床用药。8.【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。9.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，可视情况延长，但不应超过规定时限。10.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下（如抢救后），可由第一助手书写，但必须有手术者签名。11.【答案】B【解析】术后首次病程记录必须包括三项核心内容：术式、术中特殊情况（如出血、粘连等）、术后处理措施（如引流、用药等）。12.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。15.【答案】D【解析】实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过注册的医疗机构医务人员（即执业医师）审阅、修改并签名确认后方可生效。16.【答案】C【解析】电子病历系统应当设置修改权限，对已归档的病历进行修改时，必须提取后保留修改痕迹，不得直接覆盖或删除原数据，以保证病历的真实性和可追溯性。17.【答案】E【解析】医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。18.【答案】E【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。19.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，一般在规定时间内有效，执行后即刻失效，有的仅执行一次。20.【答案】D【解析】辅助检查报告单上应当注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、检查项目、标本编号、申请医师姓名、报告日期、时间及结果等。21.【答案】B【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。22.【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。23.【答案】B【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。24.【答案】B【解析】确诊日期应当在经治医师确诊后填写。25.【答案】B【解析】表格式病历必须包含病历书写规范要求的所有内容，不能省略必要的描述。26.【答案】C【解析】对传染病患者，其病历应当依照《传染病防治法》等相关规定进行管理，注意保密和上报。27.【答案】C【解析】打印病历编辑过程中应当按照病历书写权限进行修改，确保只有授权人员才能修改。28.【答案】C【解析】病历应当由医疗机构妥善保管。29.【答案】C【解析】住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。30.【答案】C【解析】门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。31.【答案】C【解析】在书写病历时，对需要使用的度量衡单位，应当采用法定计量单位。32.【答案】D【解析】门诊病历不属于病程记录。病程记录是住院病历的一部分。33.【答案】B【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20字。B选项“发现高血压3年，心悸1周”符合“症状/体征+时间”的规范，且逻辑清晰。A、D过于简单，C超过20字，E仅为诊断。34.【答案】A【解析】起病情况包括发病时间、地点、急缓、诱因等。B为主要症状特点，C为演变，D为伴随症状，E为诊治经过。35.【答案】B【解析】个人史、婚育史、月经史属于既往史中的个人史部分（在部分分类中也可单独列出，但总体归属于入院记录的既往史背景）。36.【答案】B【解析】患者自动出院不需要书写转科记录，只需书写自动出院记录或阶段小结。A、C、D均涉及科室变动，需书写转科记录。37.【答案】C【解析】住院时间超过一个月的患者，应当每月写一次阶段小结。38.【答案】C【解析】抢救记录必须详细记录到抢救结束，以反映全过程。39.【答案】B【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。必须记录操作步骤、患者情况等，不能仅记录名称。40.【答案】D【解析】疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结。二、多项选择题41.【答案】BC【解析】电子签名具有法律效力，注册的医务人员（如主任医师、护士、药师）在权限范围内可以使用。实习生、试用期人员书写的病历未经上级审核前不得生效，不能仅使用自己的电子签名作为最终生效文书。42.【答案】ABCDE【解析】现病史包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况（诊治经过、饮食、睡眠等）。43.【答案】ABCDE【解析】病程记录需及时记录病情变化、检查结果分析、诊疗措施及效果、医嘱更改理由及重要告知事项。44.【答案】ABCE【解析】医嘱内容准确、清楚，每项只含一个内容，注明时间。取消时用红色墨水标注“取消”并签名。口头医嘱仅限抢救或手术中，且事后必须补记。D选项中“红色墨水”是纸质病历要求，电子病历中是点击“取消”按钮并签名，但总体原则是正确的。注：题目未特指电子或纸质，D在纸质环境下正确。45.【答案】AD【解析】入院记录、手术记录需在24小时内完成。首次病程记录是8小时，抢救补记是6小时，死亡记录是24小时。故选A、D。46.【答案】ACD【解析】实习带教老师、授权的上级医师、已取得执业证书的进修医师均属于注册医务人员，可以审阅签名。47.【答案】ABCE【解析】胃镜、冠脉造影、放化疗、腰穿均属于有创或特殊诊疗，需签署同意书。常规静脉输液通常不需要单独签署特殊检查同意书。48.【答案】ABC【解析】家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，死因，遗传病史。配偶虽属近亲，但通常归入婚育史或个人史，严格意义上家族史主要指血亲。但广义上也可包含。E邻居不属于家族史。49.【答案】ABCDE【解析】患者本人、代理人、近亲属、保险机构、公安机构在提供法定证明材料后，均有权复印病历。50.【答案】ABCD【解析】电子病历系统需保障数据安全、记录操作日志、设置权限、提供备份。严禁随意删除已归档病历。51.【答案】ABDE【解析】术前讨论记录需记录讨论内容、参加人员、主持人等。对于所有手术是否都需要讨论，通常根据医院规定，一类以下手术可能不需要正式书写术前讨论记录，但重大手术必须。故C不严谨。52.【答案】ABE【解析】病历类别主要包括门急诊病历、住院病历、知情同意书等。体检报告和健康宣教通常不归入严格意义上的医疗行为病历文书（视具体管理规定）。53.【答案】ABE【解析】采用24小时制，记录到分钟。急诊抢救记录也应精确到分钟。出院记录时间通常精确到日或分钟。54.【答案】ABCE【解析】麻醉记录由麻醉医师书写，术后即刻完成，内容包括麻醉方式、用药、生命体征等。不能由手术医师代写。55.【答案】ABCD【解析】输血治疗知情同意书需告知目的、方式、风险、替代方案，并签署同意后方可输血。不可补签。三、判断题56.【答案】√【解析】符合规范。57.【答案】√【解析】符合规范。58.【答案】×【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅、修改并签名确认后方可生效。59.【答案】√【解析】符合规范。60.【答案】×【解析】应当在抢救结束后6小时内补记。61.【答案】√【解析】主诉一般使用症状学名称，但在确无特殊症状（如体检发现异常）的情况下，可以使用诊断名称或异常检查结果。62.【答案】√【解析】符合规范。63.【答案】×【解析】手术史、外伤史需记录手术/外伤名称、时间及术后恢复情况/当时情况。64.【答案】√【解析】符合规范。65.【答案】×【解析】首次病程记录必须提出诊疗计划。66.【答案】×【解析】即使病情稳定，也需按规定时限（如至少3天一次）记录病程。67.【答案】√【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。68.【答案】×【解析】交接班记录、转科记录、阶段小结等通常也包含对病情的总结和后续的诊疗计划。69.【答案】√【解析】符合规范。70.【答案】√【解析】符合规范。71.【答案】×【解析】死亡记录必须详细记录抢救经过、死亡原因等。72.【答案】√【解析】符合规范。73.【答案】×【解析】必须写报告日期和时间。74.【答案】√【解析】符合规范。75.【答案】√【解析】符合《医疗纠纷预防和处理条例》及病历管理规定。四、填空题76.【答案】规范77.【答案】详尽78.【答案】拟诊讨论（或诊断依据）79.【答案】随时80.【答案】术中情况81.【答案】抢救时间82.【答案】出院医嘱（或后续治疗建议）83.【答案】病历84.【答案】修改痕迹（或修改日志）85.【答案】24五、简答题86.【答案】主诉的书写规范及要求如下：(1)结构：一般由症状（或体征）+持续时间组成。(2)简明扼要：原则上不超过20个字。(3)确切性：症状或体征应尽可能明确，避免使用“不适”、“不好”等模糊词汇。(4)时间准确：起病时间应具体，如“2天”、“3年”，避免用“数天”、“多年”。(5)一般不使用诊断名称，除非确无特殊症状（如健康体检时发现异常）。(6)若有多个主诉，一般不超过3个，按发生顺序或严重程度排列。87.【答案】现病史应包含的主要内容：(1)起病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能病因或诱因。(2)主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是减轻，有无阶段性变化，有无新症状出现。(4)伴随症状：伴随出现的其他症状及其特点。(5)发病以来诊治经过：何时、何地做过何种检查，结果如何；何时、何地做过何种治疗，使用过的药物、剂量、疗效如何。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。88.【答案】电子病历系统应当具备的基本功能要求：(1)用户认证与权限管理：设置各级各类人员的访问、修改、复制、打印等权限。(2)数据安全与保密：保障电子病历数据存储和传输的安全，防止数据丢失