难治性精神分裂症的治疗

张宏琴,难治性精神分裂症的防治,难治性精神分裂症的概念难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的治疗,授课内容,概念,Part One,第一节,国内外尚未统一 Morrison定义：诊断明确的精神分裂症患者在接受了多种类型的抗精神病药物治疗后，没有达到令人满意的疗效 Hori等人定义：持续性功能下降、全面的社会功能受损、精神症状未完全缓解、对药物疗效差,难治性精神分裂症概念,第一节,美国精神障碍治疗指南定义：持续的阳性和阴性精神症状，伴有社会功能受损，妨碍社交适应的怪异行为。 中国精神障碍防治指南定义：指按照通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者,难治性精神分裂症概念,第一节,中国精神障碍防治指南定义过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药（3种中至少2种化学结构是不同的）治疗反应不佳；不能耐受抗精神病药物的副反应；即使充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或 恶化的患者,难治性精神分裂症概念,防范措施,Part Two,第二节,改善依从性 调整剂量和延长疗程 减少合并用药 药物减量,难治性精神分裂症的防范,防范措施,第二节,改善依从性 40-50%的患者依从性不好，尤其门诊患者过早停药 依从性差的主要原因 药物副反应：锥体外系副反应、体重增加 经济原因 精神卫生知识水平低 社会歧视以及偏见,难治性精神分裂症的防范,奥氮平,第二节,改善依从性 使用副作用小的第二代抗精神病药物 使用长效制剂 抗胆碱能药物的使用 告知可能有的副作用 提高对长期用药的认识,难治性精神分裂症的防范,第二节,调整剂量和延长疗程 研究表明，普遍提高剂量在统计学上不增加疗效，只增加副作用与并发症 适当地延长疗程有助于改善疗效 第一次发病，完全缓解后维持治疗18个月（复发病例研究70%病例 在18个月内复发） 多次发病或不完全缓解病例维持治疗延长到35年 慢性病例5年后停止衰退,难治性精神分裂症的防范,第二节,减少合并用药 不建议合并用药 除非有证据表明，合并用药对患者是有益的 化学结构不同、药理作用不尽相同 达到预期治疗目标后仍以单一用药为主,难治性精神分裂症的防范,如何看待药物的副作用,天平效应,急性期,康复期,减少副作用,提高疗效,减少副作用,提高疗效,抗精神病药物的使用原则,药量,逐渐加量 最低有效剂量 逐渐减量 维持治疗 时间,治疗,Part Three,第三节,氯氮平 其他非典型抗精神病药物 合用增效剂 电抽搐治疗,难治性精神分裂症的治疗,治疗措施,第三节,氯氮平目前公认最有效的药物 常规治疗剂量：200600mg/d, 特殊情况 900mg/d 单一服用氯氮平疗效不佳，可合并用药 存在撤药反应：与其多受体超敏机制有关 特别重视白细胞计数，前4周应每周复查,难治性精神分裂症的治疗,第三节,氯氮平白细胞计数(WBC) WBC3.5109/L，可以考虑接受氯氮平治疗 WBC 33.5109/L，在13周下降至3109/L，每周2次 WBC3.0109/L，或绝对中性粒细胞计数1.5109/L，其没有感染可以重新使用氯氮平,每周2次复查WBC WBC23109/L，或绝对中性粒细胞计数11.5109/L，立即停用氯氮平，每天复查，密切关注感染体征 WBC2109/L，或绝对中性粒细胞计数1109/L，立即停用氯氮平，每天复查，考虑骨髓穿刺，需要时保护性隔离,难治性精神分裂症的治疗,第三节,其他非典型抗精神病药物治疗 氯氮平+利培酮 奥氮平 30mg/d 舒必利+氯氮平 氟哌啶醇葵酸酯针+奥氮平,难治性精神分裂症的治疗,第三节,合用增效剂治疗 抗抑郁药物：适用于伴有严重抑郁与自杀倾向 情绪稳定剂:适用于伴有严重冲动、攻击、激越 锂盐,难治性精神分裂症的治疗,第三节,电抽搐治疗（E