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糖尿病神经病变的诊治进展 2013 4 16 概念 因糖尿病之慢性高血糖状态及其所引起的各种生理病理改变而导致的神经系统损害 可累及全身神经系统的任何部分 统称为糖尿病性神经病变 此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症 可累及全身神经系统 是最复杂的糖尿病并发症 高致残率和致死率 坏疽和截肢的主要危险因素 生活质量降低 心脏自主神经病变的高死亡率 治疗费用增加 在美国 糖尿病神经病变费用约46 137亿美金 年 发病率 由于所采用的DN的定义 方法和诊断标准各异 其发病率变化很大 糖尿病神经病变的发生随着糖尿病病程的延长而增加 美国报告结果 0年11 5 5年24 10年38 15年44 20年55 25年60 瑞金医院465例病人的报告结果 0 5年18 5 10年31 2 15年53 2 20年63 9 25年以上100 糖尿病神经病变 DN 的分类根据美国ADA及神经病学会1988年SanAntonio分类 根据神经临床表现和神经电生理改变分类1 亚临床型DN 1 神经电生理检查异常 2 感觉定量测定异常 3 自主神经功能检查异常2 临床型DN又称神经性神经病 神经电生理检查显著异常 根据累及神经纤维种类分为 1 弥散性DN 2 局灶性DN 又分为单神经病 多发单神经病 神经丛病 神经根病 脑神经病 糖尿病神经病变 分型 1 糖尿病周围神经病变2 糖尿病自主神经病变 糖尿病周围神经病变 根据不同的临床表现分为4型 最常见的分型如下 1 远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见的类型 2 局灶性单神经病变 或称为单神经病变 可累及单颅神经或脊神经 3 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 或非对称性多神经病变 4 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为腰2 4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 中国糖尿病防治指南 2010年版 糖尿病神经病变 1 进行性不可逆性神经损伤弥散性对称性糖尿病多神经病变 感觉运动神经病变 选择性小神经纤维病变自主神经病变2 急性可逆性神经病变股神经病变 糖尿病肌肉萎缩 颅神经瘫痪 第III及VI对颅神经 躯体及胸部神经病变 糖尿病神经病变 3 压力性瘫痪正中神经病变 腕管综合征 尺神经病变背侧腘神经病变 少见 4 治疗相关的神经病变胰岛素性神经病变常见 周围神经病变 DPV 自主神经病变 糖尿病周围神经病变分期 症状和体征多为对称性由远端向近端逐渐发展0期50 无糖尿病神经病变I期38 无症状性神经病变 神经电生理检查 NCV 异常 无症状和体征 II期8 12 症状性神经病变 NCV异常 伴有症状和体征异常 III期1 3 残疾性神经病变 NCV及症状体征异常 致残 溃疡 变形 非创伤性截肢 更为典型的则表现为手套或袜套状 神经病变的评估 肌电图检查及神经传导电位检查 1 检测运动与感觉神经的传导速度 重复性高 灵敏度高 但特异性差 与临床相关性低 2 是有创检查 神经病变的评估 触觉检查 10g尼龙丝感觉检查 检查小纤维的感觉神经保护性触觉检查简单便捷定性检查 神经病变的评估 保护性温度觉 局部皮肤凉热感觉检查水杯法 将水杯中分别倒入凉水和热水 然后用杯壁接触足部皮肤 评判患者的凉热感觉 TipTherm凉热感觉检查器其一头为金属 另一头为聚酯 神经病变的评估 凉 热 痛浅感觉定量检查专业的科研仪器 可以精确的评估患者的凉 热 疼痛等 美国CASEIV定量感觉阈值检测系统 神经病变的评估 保护性疼痛觉 局部针刺痛 热痛检查 1 临床上常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤 以评判患者对疼痛的感觉 常用的是 40g痛觉针检查 2 定性检查或半定量检查 神经病变的评估 震动感觉检查 定量音叉 震动检查仪代表大纤维感觉神经 深感觉检查与糖尿病足溃疡发生率有密切关系 Bio thesiometer音叉定性检查仪早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准 预测糖尿病足溃疡风险 0 15v低风险16 25v中度风险 25v高风险预测患者心脑血管疾病死亡率 音叉震动感觉检查 128Hz音叉震动感觉检查 使用128Hz的听觉医用音叉 敲击震动后 置于患者足趾骨性标志处 到患者不能感觉震动时 记录患者感觉到震动的时间 不足 不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差 发病机理 1 血管性缺血缺氧性学说2 代谢障碍学说3 血管活性因子合成异常4 肉毒碱代谢异常5 神经生长因子 NGF 基础研究显示 多元醇旁路亢进 晚期糖基化终产物形成增加以及甘油二酯介导的蛋白激酶c 的改变 均参与了糖尿病神经病变的发病过程 作为上述代谢旁路核心的氧化应激 则是糖尿病神经病变发病的根源所在 此外神经缺血也在糖尿病神经病变的发病过程中发挥了一定的作用 国际糖尿病CDS天天快报 DPN最新诊疗进展 患者的心声 我感到双腿像是受到了强烈的电击 我感觉像是在碎玻璃上行走 我的睡眠被严重破坏 我经常发现自己需要在夜里来回行走 以便帮助自己减轻疼痛 现在我的双手 也逐渐感到疼痛 我的内心充满了挫败感 并对生活感到沮丧 糖尿病周围神经病变的临床表现 一 任何周围神经均可累及 最常见 股神经 坐骨神经 正中神经 桡神经 尺神经 腓肠神经 股外侧皮神经等 早期 感觉神经受累 感觉障碍 针刺 刀割 触电样疼痛 痛觉过敏 感觉异常 手套袜套样麻木 感觉减退 痛 温觉减退 运动神经受累 不同程度的肌力减退 糖尿病周围神经病变的临床表现 晚期 上述症状加重 营养不良性肌萎缩 手足指 趾 间肌肉萎缩 感觉性共济失调 步态不稳如鸭步 踏棉花样感觉 糖尿病周围神经病变的临床表现 体征 1 跟腱反射 膝腱反射消失 2 震动觉减退或消失 3 位置觉减退或消失 深感觉减退更明显 可伴有 夏库氏 Charcot 关节下肢溃疡 糖尿病足 糖尿病周围神经病变的临床表现 糖尿病颅神经损害的临床表现最常见 III 动眼神经IV 滑车神经 眼肌麻痹VI 外展神经其他 VII 面神经 面神经麻痹 面瘫 VIII 听神经 神经性耳聋 I 嗅神经 嗅觉减退 糖尿病植物神经病变的临床表现 一 糖尿病食管及胃肠功能障碍 1 糖尿病性食管弛缓症表现 吞咽困难 烧心感 念珠菌性食道炎 食管运动功能 收缩压下降 蠕动波减弱 收缩速度变慢 X线钡餐 食管扩张 排空延迟 糖尿病植物神经病变的临床表现 2 糖尿病性胃轻瘫 餐后腹胀 易饱 胃运动的检测 1 胃排空测定 核素闪烁照相 钡餐 超声波 2 胃电图 3 生理多导仪胃十二指肠压力测定 糖尿病植物神经病变的临床表现 3 糖尿病肠病 便秘 腹泻或交替出现 抗生素治疗无效 腹泻不止 1 大便常规检查 病原菌培养 2 GI 肠蠕动减慢 肠道钡剂排空延迟 3 纤维结肠检查 肠粘膜可有充血水肿 但无肿瘤 糖尿病神经原性膀胱 1 临床表现 排尿时间延长 尿潴留 尿失禁 尿路感染 男性三联症 尿潴留 阳痿 体位性低血压2 膀胱功能检查与诊断 1 超声波检查 残余尿 2 膀胱生理学检查 膀胱内压测量 尿道压力测定3 鉴别诊断 前列腺肥大 癌 盆腔手术后 药物 三 糖尿病性心脏病 1 临床表现 1 心动过速 2 体位性低血压 3 不典型心绞痛 无痛性心肌梗塞 4 心脏猝死 三 糖尿病性心脏病 心脏植物神经功能检查 1 静息时心率如大于90次 分 提示迷走神经受损 2 深呼吸时每分钟心率差静坐以6次 分的频率作深呼吸 记录呼吸周期中最大和最小心率之差 正常人心率差 15次小于10次 分为异常 提示迷走神经受损 三 糖尿病性心脏病 1 心脏植物神经功能检查 3 立卧位时每分钟心率差正常人由卧位突然起立后最初10 20秒内 心率迅速加快 继而迅速下降并维持在略高于卧位时的水平 立卧位心率差 15次心脏植物神经病变时 立卧位心率差 10次 分 4 乏氏动作指数 正常人屏气后做呼吸动作前后的R R间期的比值 1 21如若R R间期的比值 1 1 为心脏植物神经功能异常早期指标 糖尿病性心脏病 2 心脏植物神经功能检查 5 起立后第15次和30次心搏时R R间期之比 30 15比值 正常人30 15比值 1 03迷走神经受损心率不能减慢 比值 1 03 6 体位性低血压试验测卧位血压后 即测立位血压收缩压下降 30mmHg 舒张压下降 20mmHg 提示交感神经病变 糖尿病性功能障碍 1 糖尿病性阳痿 邮票试验 2 逆向射精3 女性性功能损害 五 植物神经系统其它表现 1 出汗异常2 无症状性低血糖 交感神经病变 低血糖时无心悸 出汗等表现 3 瞳孔改变 瞳孔缩小 对光反射消失 糖尿病自主神经病变 临床症状 亚临床异常汗液有味瞳孔反射异常呼吸困难食道功能紊乱直立性低血压心血管反射异常胃肠道麻痹对低血糖的反应性调节糖尿病性腹泻反射减退神经性膀胱勃起不能Chorcot关节炎外周血流增加 糖尿病周围神经病变的诊断 1 糖尿病远端对称性多发性神经病变 明确的糖尿病病史 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符 以下四项检查中如果任一项异常则诊断为糖尿病周围神经病变 1 踝反射异常 或踝反射正常 膝反射异常 2 针刺痛觉异常 3 震动觉异常 4 压力觉异常 注 评价深浅感觉障碍的三个临床筛查指标是 踝反射 温度觉 震动觉 糖尿病周围神经病变的诊断 需排除其他病因引起的神经病变 如颈腰椎病变 神经根压迫 椎管狭窄 颈腰椎退行性变 脑梗塞 格林 巴利综合征 排除严重动静脉血管病变等 尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤 如果根据以上检查仍不能确诊 需要进行鉴别诊断的患者 可做肌电图检查 糖尿病自主神经病变的诊断 1 糖尿病性心脏自主神经病变 目前尚无统一的诊断标准 检查项目包括 心率变异性 Valsalva试验 最长R R间期与最短之比 握拳试验 持续握拳3min后测血压 体位性血压变化测定 24小时动态血压监测等 糖尿病神经病变的治疗 治疗糖尿病周围神经损伤的治疗饮食控制体育锻炼降糖药物治疗监测血糖 一般药物治疗 甲钴胺1500ug 日肌醇 2g 日 可改善临床症状及电生理变化醛糖还原酶抑制剂神经节苷酯 康络素 20 40mg 日 肌注 16W 其他 维生素BATPCO A654 2地巴唑丹参 痛性神经病变的治疗 1 三环类抗抑郁药 阿米替林 丙咪嗪 百忧解2 非甾体类抗炎药物 消炎痛 扶他林3 辣椒素霜4 抗惊厥药 卡马西平 苯妥英钠5 钠离子阻滞剂 利多卡因6 弥可保 对症治疗 神经病变疼痛的药物治疗 总的治疗方法 改善血糖控制 除外或者治疗其他影响因素 饮酒过度 维生素B12缺乏 尿毒症 给患者足够的解释 重视 使患者安心 根据患者最明显的症状 选择治疗用药 1 烧灼样疼痛 1 三环类药物丙咪嗪 阿米替林 氟奋乃静 2 辣椒素 对症治疗 神经病变疼痛的药物治疗 2 刀割样疼痛 1 抗惊厥药物 卡马西平 苯妥英钠 丙戊酸 2 三环类药物 3 辣椒素3 其他症状 感觉过敏 异位疼痛 腿上贴塑料薄片下肢无力 氯硝安定痛性痉挛 硫酸奎宁 甲钴胺 作用机理 甲基维生素B12 易进入神经细胞内 促进核酸 蛋白质 卵磷脂的合成 刺激轴突再生 修复损伤的神经 可防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘 增加神经传导速度 方法 针 500ug肌注或入壶qd 4周片 500ugtidpo 甲钴胺的联合用药 联合用药的有效率 醛糖还原酶抑制剂 改善神经中山梨醇 肌醇的水平 阻止NCV减慢 改善神经中血流及轴索运输功能 依帕司他是目前国内唯一上市的醛糖还原酶特异性抑制剂 改善循环 扩张血管 增加供氧 地巴唑尼莫地平胍乙啶哌唑嗪高压氧治疗电刺激神经 改善微循环 蝮蛇抗拴酶降纤酶低分子肝素血塞通 脉络宁等中成药 作用机理 抗凝 降低血小板聚集 降低血粘度 改善微循环 神经节苷酯 能轻度改善感觉神经病变的症状和体征 神经节苷酯 20 40mg 日 肌注 16W 神经糖基化阻滞剂 氨基胍 阻断蛋白的糖基化 减少AGE 糖基化终末产物 形成 可以阻止神经中血流下降和血管阻力增加 对慢性NCV减慢有效 对急性NCV减慢无效 抗氧化剂 清除自由基 清除自由基 减少氧化应激和自由基对神经的破坏作用 增加神经的血供 螯合剂去铁胺曲恩汀硫辛酸 是DPN是糖尿病神经病变对症治疗中唯一有效的药物 维生素C 维生素E戒烟 神经营养因子 神经生长因子 NGF 对感觉神经和自主神经障碍效果明显 4 甲基儿茶酚 非胺类儿茶酚 能刺激NGF的合成 改善NCV和神经中的血流 类胰岛素样生长因子 IGF 1 神经营养肽NT 3 糖尿病植物神经病变的治疗 糖尿病性食管弛缓症的处理糖尿病性胃轻瘫的治疗糖尿病肠病的治疗糖尿病神经原性膀胱的治疗糖尿病性心脏病的治疗糖尿病阳痿的治疗 一 糖尿病性食管弛缓症的处理 1 改善下括约肌功能药物 吡啶斯的明 吗丁啉 西沙比利2 制酸剂 氢氧化铝 硫糖铝 西咪替丁 雷尼替丁3 食管念珠菌感染 酮康唑 二 糖尿病性胃轻瘫的治疗 胃复安吗丁啉西沙比利红霉素 250mg3 4次 日 口服 三 糖尿病肠病的治疗 严重腹泻 654 2复方苯乙哌啶 易蒙停便秘 果导 番泻叶 复方芦荟胶囊 西沙比利 肛门导泻红霉素 四 糖尿病神经原性膀胱的治疗 1 培养排尿习惯2 留置导尿 注意继发感染 膀胱冲洗3 药物治疗 1 拟胆碱能药物 吡啶斯的明 酶抑宁 乌拉胆碱 2 康络素 3 竹林胺 4 其他药物 大剂量维生素C 复方丹参液 前列腺素E14 针灸与推拿5 手术治疗 经尿道膀胱颈口电切术6 脉冲起搏 五 糖尿病性心脏病的治疗 1 体位性低血压的治疗心绞痛的治疗 1 硝酸甘油 2 钙离子拮