卒中后癫痫的诊疗方案

卒中后癫痫的诊疗方案,SACN.VPA.15.12.3159,概述卒中后癫痫发生率卒中后癫痫发生时间及类型卒中后癫痫诊断和治疗,目录,SACN.VPA.15.12.3159,概述,脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫痫的发生有关脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性和晚发性脑卒中后癫痫对患者的预后造成影响脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视,SACN.VPA.15.12.3159,定义,卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)：是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。,梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572,两个概念：卒中后癫痫发作（post-stroke seizure)卒中后癫痫 (post-stroke epilepsy),SACN.VPA.15.12.3159,国际抗癫痫联盟癫痫定义的更新,1,至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上,2,一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）,2,3,诊断为癫痫综合征,2005定义,2014新增,2014新增,满足以下任意一条：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癫痫的分类,梁益 国际脑血管病杂志2007 Vol 15, 771-774.郑加庆 医学前沿 2014;6：1-2狄晴 第十届国际脑血管病高峰论坛 2014；59-60,早发性癫痫(Early Seizure),迟发性癫痫(Late Seizure),根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类：,国内标准,国际抗癫痫联盟 (ILAE),一般以2周为界限2周：卒中后早期癫痫发作2周：卒中后迟发性癫痫发作,将其定为 1 周,PSE 被定义为卒中至少 1 周后发生 2 次及以上癫痫。,SACN.VPA.15.12.3159,早发性和迟发性癫痫的预后不同,Hesdorffer din CF, et DC, et al. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.,SACN.VPA.15.12.3159,流行病学特点,匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志, 2015, 48: 246-257,2%15%,不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同,2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南卒中后癫痫发病率,早期：2%33%,晚期：3%67%,SACN.VPA.15.12.3159,发生率不同的原因,匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785,2,3,4,1,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癫痫的危险因素-1,Kammersgaard P=0.002 ）。,Kammersgaard LP, Olsen TS. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4.Bladin CF, et Archneurol, 2000, 57: 1617-22,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癫痫的危险因素-2,一项前瞻性研究纳入638例卒中患者,结果发现,出血性转化是患者出现早发性癫痫发作的独立风险因素（OR=6.5，P=0.003）。一项多中心的病例对照研究，纳入161例卒中后首次癫痫发作的患者对比279例卒中患者，结果发现，大脑皮层受累 、CT扫描发现既往病灶、以及病灶出血是卒中后出现首次癫痫发作的重要风险因素。 一项多中心、前瞻性观察性研究发现，脑静脉和硬脑膜静脉窦血栓形成（CVT）的患者具有较高的早发性癫痫发作风险，且研究结果支持对急性CVT患者采取AEDs药物治疗。,Alberti A, et al. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20 Leone MA, et al. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42. Ferro JM,et al. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8.,SACN.VPA.15.12.3159,可能的发生机制-早发性,梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774,钠泵衰竭,缺血缺氧,钠离子大量内流,细胞膜稳定性破坏,过渡去极化,痫性放电,血脑屏障破坏细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱,急性颅内压增高,SACN.VPA.15.12.3159,可能的发生机制-迟发性,无法及时清除K+,细胞外K+浓度 Na+浓度,神经细胞兴奋阈值,神经细胞去极化,无法为氨基丁酸合成提供场所,合成氨基丁酸功能,神经细胞兴奋性,谷氨酸含量异常增多,血脑屏障受损,影响神经元物质代谢 形成胶质瘢痕,致机械牵拉并影响周围神经组织的正常代谢,梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774,SACN.VPA.15.12.3159,癫痫与卒中类型的关系,国内一项研究，纳入978例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是：,陈秀芸, 等.中国实用内科杂志 1997； 17（11）：661-662,SACN.VPA.15.12.3159,一项纳入1897名卒中患者（已排除未行CT扫描及既往有癫痫病史的患者）的研究显示，起病后1年后随访幸存者，出现癫痫发作的患者比例分别为：出血性卒中20%，缺血性卒中16%。下图提示出血性卒中的患者病后发生癫痫的概率更大。,Bladin CF,et al. Neurol. 2000;57:1617-1622,Kaplan-Meier生存曲线,癫痫与卒中类型的关系,SACN.VPA.15.12.3159,癫痫与卒中部位的关系,一项对 219 例卒中患者随访研究发现，22名患者出现癫痫。癫痫发作与病灶的关系：病灶在皮层16/93（17%），皮层下6/126（4.7%）； 病灶限于 1 个以下脑叶者 8/153（5.2%） ，病灶分布在1个以上脑叶者14/66（21.2%） 。,大脑中动脉,脑 叶,Berger的研究中纳入1428名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为1045例，占总患者人数的73.2%，这类患者中出现PSE的有23人，占全部PSE人数的63.9%。,Faught 等通过对 100 多例脑出血患者进行分析研究， 发现脑叶出血患者常并发癫痫的发作， 顶叶的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常见。其中顶叶， 各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占 41% ，顶叶占 41% ，枕叶占 22% ， 额叶占 12% ，岛叶占 10% 。,SACN.VPA.15.12.3159,Lancman ME et al. Epilepsia. 1993; 34(1):141-3Fekeppa M et al. Clin Exp Hyertens. 2006; 28(3-4):265-70Benbir G et al. Acta Neurol Scand .2006; 114(1):8-12曹传伟. Internal Medicine of China 2012;7(4):399-401,癫痫与卒中时间的关系,Sun的研究认为：血栓性卒中后癫痫的时间分布呈双峰，第1峰在2周内，第2峰在6个月至12个月。73%发生在卒中后1年内，2%出现在卒中2年以后。,Stroke200132：2344 -2350,SACN.VPA.15.12.3159,发作类型,万继峰，等. 中国脑血管病杂志 2012 ; 9 (5):248-252,中国一项回顾性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者资料，其中115例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死( CI) 组 79 例、 脑出血( CH) 组 26 例， 蛛网膜下腔出血( SAH) 组 10 例。,SACN.VPA.15.12.3159,发作类型,癫痫持续状态是急危重症，在卒中后患者中的发生率仅为1.5%，但在卒中相关癫痫的患者中，占比超过10%。,De Reuck J, Van Maele G . Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 .,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癫痫的治疗,中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：,中国脑血管病防治指南2007,SACN.VPA.15.12.3159,卒中后癫痫的治疗,治疗时机 是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗? 药物选择 卒中后癫痫的用药方案?何时停药 2年？,SACN.VPA.15.12.3159,治疗原则,欧洲癫痫诊疗指南：,对于已经发生卒中后癫痫的患者， 不论是否发生癫痫持续状态， 也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫， 均应给予AEDs辅助卒中后癫痫治疗但是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者， 不应给予预防性用药。,美国神经病学学会指南,没有证据对于发生卒中的患者给予AEDs预防性用药对于复发性卒中后癫痫， 则应该给予AEDs治疗。,美国心脏协会,推荐临床出现癫痫症状则应该给予AEDs治疗对于仅发生卒中的患者， 并不推荐预防性用药。,1.Hack W, Kaste M, Bogousslavaky J, et al. Cerebrovasc Dis, 2003, 16:311-337.2. Adams Jr HP, Adam s RJ, Brott T, et al. Stroke, 2003, 34:1056-1083.3. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al. Stroke, 2010,41:2108-2129.,SACN.VPA.15.12.3159,治疗用药推荐,2015中国癫痫诊疗指南-对于各类发作类型的选药原则,中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册.人民卫生出版社.2015:1-153.,SACN.VPA.15.12.3159,2008 ESO卒中并发症的处理,ESO 08_Guidelines,SACN.VPA.15.12.3159,2012AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA 2012版）. 中国脑血管病杂志，2013,10: 217-225,SACN.VPA.15.12.3159,2011AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和处理指南,Stroke. 2011; 42:0-35,SACN.VPA.15.12.3159,2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南,Stroke. 2015; 46: 0-35,临床上出现癫痫症状时要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；有精神症状的患者同时出现脑电图可见癫痫样放电，应予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(III级推荐，B级证据)；(New recommendation),SACN.VPA.15.12.3159,2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,中国剂型缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志，2015,48:246-258,SACN.VPA.15.12.3159,新诊断癫痫患者初始药物的选择,2013关于成人癫痫患者长程管理的专家共识中，新诊断癫痫患者初始治疗的推荐药物现则方案：,关于成人癫痫患者长程管理的专家共识. 中华神经科杂志，2013，46： 496-500,SACN.VPA.15.12.3159,丙戊酸钠广谱抗痫-适合多种类型的癫痫患者,各产品中国版本说明书,SACN.VPA.15.12.3159,SANAD研究：丙戊酸钠有效控制全面性和未分类癫痫,Marson AG, et al. Lancet 2007;369:1016-26.,SANAD研究一项非盲随机对照试验，纳入716例适合丙戊酸钠治疗的患者，随机接受丙戊酸钠、拉莫三嗪或托吡酯治疗（剂量与临床习惯一致），目的为比较这些药物治疗全面性和未分类癫痫的长期疗效。SANAD研究：丙戊酸钠治疗保留率显著高于拉莫三嗪和托吡酯,重要研究证据介绍,丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯,SACN.VPA.15.12.3159,减药停药原则,2015临床诊疗指南-癫痫病分册,SACN.VPA.15.12.3159,丙戊酸钠-多种剂型满足不同阶段的序贯治疗需求,各产品说明书,SACN.VPA.15.12.3159,小结