吴晖套细胞淋巴瘤治疗思考

套细胞淋巴瘤诊治思考,吴晖福建省肿瘤医院淋巴瘤科,欧洲最常见的淋巴瘤,美国约6%我国占B细胞淋巴瘤5%,套细胞淋巴瘤,具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征诊断时多为III/IV期，易出现结外受侵传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短 中位生存期 2.53 年，5年生存率20%高剂量化疗加造血干细胞移植可提高完全缓解 率和延长无事件生存期,NHL5年生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率1 log时开始服用拉米夫定，直至化疗后6周治疗HBV病毒负荷升高与初级预防相比HBV再激活：8 (53%) vs 0急性肝炎：7 (47%) vs 0接受预防治疗组患者的肿瘤临床结果也获得改善,Lau GK et al Gastro 2003,Slide Courtesy of Emmy Ludwig Miller MD,预防用药与早期治疗的HBV-DNA比较,Lau,2003,p = 0.001,Lau,2003,p = 0.002,预防用药与早期治疗ALT比较,我院2005年前确诊B细胞NHL并应用RCHOP或REPOCH方案治疗的38例病人，其中HBV阳性者7例，占18.4%。治疗后重度肝功损害5例，死亡3例,2005年慢性乙型肝炎防治指南,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。,HBsAg阴性HBcAb阳性患者乙肝病毒激活,HBsAg阴性HBcAb阳性表明既往感染过乙肝，也可见于接种过乙肝疫苗基础研究发现血液中已清除了乙肝表面抗原，但在肝细胞和外周血单核细胞中会长期存在少量病毒复制已有一些病例报告HBsAg阴性HBcAb阳性NHL患者接受化学免疫治疗后发生乙肝病毒再激活，甚至发生暴发性肝炎而死亡,一项回顾性研究,104例CD20阳性弥漫大B淋巴瘤，其中46例HBsAg阴性HBcAb阳性25例接受CHOP化疗，无发生乙肝病毒再激活21例接受R+CHOP化疗，5例发生乙肝病毒再激活（发生率24%），其中1例发生肝功能衰竭不良预后因素：男性、HBsAb阴性、利妥昔单抗结论：建议HBsAg阴性HBcAb阳性患者应密切监测至免疫化疗结束后6个月或预防性应用抗病毒治疗,J Clin Oncol 2009;27:605-601,NHL接受化疗或免疫抑制治疗前乙肝筛查,所有患者应行乙肝两对半检查HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，应查HBV DNA,利妥昔单抗与病毒再激活所有接受利妥昔单抗治疗患者均应进行乙肝表面抗原和核心抗体检测 （1）任一筛查试验阳性的患者应进行乙肝病毒载量的PCR定量检测 （2）在乙肝病毒高发地区或发病率尚不明确地区，推荐所有接受免疫治疗、化疗、免疫化疗的患者进行乙肝相关检测所有乙肝表面抗原或核心抗体阳性的患者推荐在抗肿瘤治疗同时进行经验性抗病毒治疗 （1）治疗期间应每月进行一次对乙肝病毒载量进行PCR检测，治疗结 束后每3月一次 若病毒载量持续检测不出，可考虑改为预防性治疗 若病毒载量未能下降，建议咨询肝病医生 （2）抗肿瘤治疗结束后，乙肝预防性治疗应至少维持6个月 乙肝病毒仍处于激活状态患者，治疗持续时间应咨询肝病医生,抗病毒药物选择,拉米夫定长期应用存在病毒耐药突变问题 文献报道拉米夫定治疗乙肝1年，32%发生病毒耐药突变预防性用药还可考虑新一代抗病毒药，如阿德福韦酯、恩替卡韦等新一代抗病毒药尚无预防乙肝病毒再激活的临床证据,核苷（酸）类似物所致常见线粒体疾病,肾小管病：主要见于阿德福韦酯和替诺福韦，与药物剂量相关肌病：见于替比夫定，亦有拉米夫定个案报告，常表现为肌痛、肌无力，肌酸激酶升高超过5倍，此时应停药，多数可恢复，若继续使用，可发生横纹肌溶解综合症（剧烈肌痛、肌肉压痛、肌肉肿胀、肌无力，血清CK超过10倍，尿肌红蛋白1mg/L，常并发乳酸酸中毒和急性肾衰）周围神经病：主要见于替比夫定与干扰素联合治疗，亦有见于恩替卡韦引起的个案报告乳酸酸中毒：见于个案报告,小结,套细胞淋巴瘤是一种小B细胞淋巴瘤，少数母细胞变异型为中、大B细胞免疫组化：CD20+、CD5+、D1+、CD23-、CD10-染色体t（11；14）异常常见目前认为此病表现为惰性淋巴瘤的治疗反应，侵袭性淋巴瘤病程，且为不可“治愈”抗肿瘤治疗需根据患者具体情况，如年龄、分期、一般情况、疾病发展速度、并发症、经济情况等进行个体化治疗,接受化疗或免疫化疗或免疫抑制治疗的HBsAg阳性和/或HBcAb阳性患者应查乙肝病毒负荷，并在治疗前1周开始服用拉米夫定，并定期检测肝功及乙肝病毒负荷量若治疗期间出现病毒学反弹，应