脑卒中的康复治疗--魏清川

脑血管意外的康复,华西康复 魏清川,内 容,脑卒中的一般情况偏瘫本质.常见的异常模式及引起的原因偏瘫的评定偏瘫的治疗常见的一些并发症,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害,解剖生理,皮层内囊、丘脑小脑脑干中脑、桥脑、延髓脊髓锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）主人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）主人体的肌张力和各种反射调节,脑血管,颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉锥-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,CVA临床表现,意识障碍颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐运动功能障碍感觉障碍：浅感觉、本体感觉言语障碍、认知障碍、吞咽障碍,病理生理,脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙大病灶可以发展为囊腔坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情出血的血块会逐渐被吸收采用SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemic penumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,偏瘫本质,上运动神经损伤,运动模式,正常运动模式：姿势调节的随意控制、关节活动的交互抑制，分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动，运动发育规律，正确的平衡调节反应偏瘫的特点：粗大异常的运动模式、反射调节异常 、肌张力异常 、平衡功能异常、姿势及步态异常、精细及协调控制能力减退,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） （联带运动）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡,姿势、步态异常,精细及协调控制能力减退,精细动作能力协调能力：粗大和精细,康复评定,器官与功能个体能力社会参与,器官与功能,运动模式：Brunnstrom 分级、Fugel mery分级、上田敏分级肌张力：改良Ashworth评定关节活动度感觉功能 ：浅感觉、深感觉、复合感觉 平衡功能：Bobath三级平衡、Fugl-Meyer 平衡评协调性检查 步态分析,个体活动,移动能力评定Modified Rivermead Mobility Index( MRMI ) ADL评定（MBI总分 ),参与,社会因素 环境因素个人因素,影响恢复相关因素,认知功能评定: Mayo hospital简易精神状态测定 心理功能评定:抑郁量表并发症 患侧忽略 视觉 语言、听觉 病前的移动能力及自理能力,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测对下肢功能恢复的预测影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择,恢复一般规律,近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,康复机制,脑重塑理论（brain plasticity）狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）才有可塑的表现。广义：通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能机体适应应急变化和应付生活中危险的能力。即在结构上/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用,偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；潜伏通路动用；发芽学说；病灶周围组织的代偿；内源性神经营养因子和某些基因作用；外源性神经营养因子和神经节苷脂,偏瘫康复时机的选择,脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低,康复作用,调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害抑制异常运动模式诱导正常运动促进正确合理的代偿方式采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理回归家庭及社会,常用的运动治疗技术,中枢性促进技术（Brunnstrom ）皮肤感觉促进技术（ Rood ）神经