房颤抗凝治疗.pptx

房颤抗凝治疗 上海交通大学医学院第九人民医院心内科 目录 CONTENTS PART1 PART2 房颤相关基础知识 what 房颤抗凝必要性 Why PART3 PART4 抗凝治疗注意事项 How 总结 conclusion 普通人群的总患病率0 77 30 85岁 男性多于女性房颤的发生与年龄相关50 59岁 0 5 80岁 7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 2004年我国房颤流行病学调查 60岁后每10年增加1倍 房颤是一种以快速 无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常 心电图上主要表现为 P波消失 代之以不规则的心房颤动波 f波 频率为350 600次 RR间期绝对不规则 心室率通常在100 160次 f分之间 心房因无序电活动而失去有效收缩 且房室结对快速心房激动呈现递减传导 造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率 导致心脏泵血功能下降 心房内附壁血栓形成 心房颤动 AtrialFibrillation AF 1 2 3 首诊房颤 首次确诊 首次发作或首次发现 4 阵发性房颤 持续时间 7天 常 48小时 多为自限性 持续性房颤 持续时间 7天 非自限性 长期持续性房颤 持续时间 1年 患者有转复愿望 5 永久性房颤 持续时间 1年 不能终止或终止后有复发 无转复愿望 房颤危险因素 老年 高血压 糖尿病 心肌梗死 心脏瓣膜疾病 心力衰竭 肥胖 呼吸睡眠暂停 心胸外科手术 吸烟 运动 饮酒 甲状腺功能亢进 脉压增大欧裔 家族史 基因变异心电图和超声心动图指标 左心室肥厚 左心房增大 左心室短轴缩短率降低 左心室壁厚度增加血清生物标志物 CRP BNP升高 1 房颤并发症 房颤与心衰 2 房颤与栓塞 3 房颤与心肌缺血 心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系 常同时存在 相互促进 互为因果 房颤是心衰强烈的独立危险因素 在NYHA心功能IV级的患者中 有高达40 的患者合并房颤 住院的房颤患者中1 3存在心力衰竭 心衰所致房颤的预后更差 1 房颤与心衰 房颤与心衰相互转化示意图 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位 左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞 缺血性脑卒中 90 外周动脉栓塞 10 持续性房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需4周 因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险 2 房颤与栓塞 脑卒中 非瓣膜病房颤卒中 对照组的5 6倍瓣膜病房颤卒中 对照组的17 6倍非瓣膜病房颤卒中 普通人群2 7倍瓣膜病房颤卒中 普通人群17倍年龄 老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者50 59岁房颤脑卒中 1 5 年80 89岁房颤脑卒中 23 5 年 Framingham研究显示 房颤合并冠心病的比例不高 0 6 但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4 4 7 5 且明显增加近期和远期死亡率 3 房颤与心肌缺血 房颤三大治疗原则 1 抗凝治疗 3 控制心室率 2 转复维持窦性心律 抗凝治疗位于首位 核心地位 抗凝治疗 新 老 非瓣膜病患者房颤卒中风险分层 CHADS2评分 合并瓣膜病患者 需口服抗凝药 OralAnticoagulants OAC 在常规监测INR的情况下 中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实要优于安慰剂 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 CHA2DS2 VASc评分 与CHADS2积分比较 CHA2DS2 VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 房颤患者的生存曲线与CHA2DS2 VASc积分相关 但与CHADS2积分不相关 CHA2DS2 VASc评分与年卒中率 抗凝出血危险评估 HAS BLED评分 不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症 当评分增高时 应谨慎评估获益 风险 制定适当抗凝措施 华法林初始剂量应更低 并加强监测 出血和血栓具有很多相同的危险因素 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高 这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大 0 2分 出血低风险 3分 出血风险增高 抗栓药物 抗血小板类代表药物 阿司匹林 氯吡格雷抗凝药维生素K拮抗剂 华法林间接凝血酶抑制剂 肝素 低分子量肝素直接凝血酶抑制剂 达比加群酯 比伐卢定X因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIIa XIa IXa VIIa 组织因子 Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 华法林 抑制肝脏合成II VII IX X 蛋白C 蛋白S 蛋白C 蛋白S 华法林的使用 剂量从低剂量 如2mg d 3 0mg d 开始 INR不达标时 一般可按照0 5mg 1 0mg d的幅度逐渐递增 起效较慢 一般2 4天起效 5 7天达治疗高峰 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 特殊人群应从更低剂量开始用药 如老年人 心力衰竭 肝脏疾病 近期曾进行手术治疗 或正在服用可增强华法林作用的药物者 INR监测目标INR值 2 3 INR监测频率 治疗初期 每周1 2次 抗凝强度稳定 连续3次INR均在治疗目标内 后 每2 4周 次即可 稳定的患者最长可3个月检测一次 如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患 则应增加检测频度 并视情况对华法林剂量做出调整 影响华法林作用的药物或食物 注 一些中药 如参类 当归 银杏等 可对华法林的抗凝作用产生明显影响 故同时接受中药治疗时亦应加强监测 INR增高或发生出血并发症时的处理 围手术期 含眼科与口腔科手术 或外伤明显肝 肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 使用华法林的禁忌症 下列情况下暂不宜应用华法林治疗 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIIa XIa IXa VIIa 组织因子 Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 NOAC 新型口服抗凝药 达比加群酯 直接凝血酶抑制剂 口服前体药物 转化为达比加群起效强效 可逆性 85 经由肾脏排泄 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 达比加群酯VS华法林 当需要口服抗凝治疗时 达比加群可考虑作为华法林的替代治疗在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIIa XIa IXa VIIa 组织因子 Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 NOAC 新型口服抗凝药 利伐沙班 全球第一个直接Xa因子抑制剂 NOAC 新型口服抗凝药 利伐沙班 直接 特异性 Xa因子抑制剂药物之间相互作用小双通道代谢 1 3肾脏排泄2 3经细胞色素P450途径代谢固定剂量口服 每日一次 无需监测 对房颤患者卒中预防 利伐沙班 有效性利伐沙班疗效显著优于华法林 使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 研究结果显示 特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗 若非急诊手术 术前5天左右停用华法林 使INR 1 5 若INR 1 5 但患者需要及早手术 口服1 2mg维生素K1 使INR正常 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 停用华法林 使用低分子肝素及肝素过渡治疗 特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗 其治疗原则与一般房颤患者相同 特殊人群的抗凝治疗 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤 置入金属裸支架的房颤患者可短期 4周 进行双联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 阿司匹林或氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定 可单独应用华法林抗凝治疗 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和 或经皮冠状动脉介入术 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险 还需同时进行抗凝治疗 急性期患者可选用阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素或低分子肝素 或比伐卢定和 或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 随后应用三联抗栓治疗 华法林 阿司匹林和氯吡格雷 至少3 6个月 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高 可应用华法林与氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日加胃粘膜保护剂 治疗12个月 此后单独应用华法林长期治疗 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和 或经皮冠状动脉介入术 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林 氯吡格雷和肝素联合治疗 当患者具有高血栓负荷时 可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险 在INR 2时不应常规使用糖蛋白IIb IIIa抑制剂或比伐卢定 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 建议此类患者仅应用华法林治疗 最佳策略尚有待探讨 心房扑动 回顾性研究显示 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚有待进一步探讨阿司匹林预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林 75mg 100mg qd 治疗CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗 左心耳封堵术 指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现