多发伤的规范化诊治.ppt

多发伤的规范化诊治 泰州中西医结合医院ICU 我国每年因交通事故致死已超过12万人创伤急救是急诊医学的重要组成部分 我国每年因交通事故致死已超过12万人 何谓多发伤 定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤 且至少有一处损伤是危及生命的 AIS 3 ISS 10 多发伤病理生理特点 1 机体应激反应强烈 2 免疫功能紊乱 SIRS 3 高代谢状态 多发伤临床特点 1 休克发生率高 2 容易继发感染 3 高代谢高分解 4 容易发生MODS 多发伤死因特点 多发伤患者伤后通常有三个高峰 第一死亡高峰是伤后数分钟 约占50 主要死因为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏 主动脉等大血管撕裂 常常来不及抢救 第二死亡高峰出现在伤后数分钟到数小时以内 约占30 主要死因为脑内血肿 血气胸 肝脾破裂等 如抢救及时 大部分患者可免于死亡 第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现 约占伤亡人数的20 主要死因为严重感染和多器官功能衰竭 黄金1小时 黄金1小时 指积极 快速 有效地进行创伤复苏 最终目的是缩短损伤至手术时间 把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU 新 黄金1小时 指在手术室里的创伤患者出现生理极限 即低体温 酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间 多发伤的早期评估 初步伤情评估多在受伤现场进行 在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况 并立即处理 先开枪 后瞄准 白金十分钟 主要包括以下内容 1 气道 确定气道是否通畅 有无气道梗阻及梗阻的性质和原因 如口腔内有异物 应立即清除 如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管 如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅 行气管插管或环甲膜切开 2 呼吸 判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度 如自主呼吸停止或减弱 予以人工呼吸或吸氧 如张力性气胸 立即行穿刺放气或闭式引流 3 循环 观察心跳强弱 血压是否正常 有无四肢体表明显外出血 如有则予以包扎或止血带止血 下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤 休克伤员应立即快速补液 4 意识状态 伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在 注意瞳孔大小及对光反射的变化 进行格拉斯哥昏迷评分 5 脊柱脊髓 初次评估要特别注意脊髓损伤的可能 更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤 对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定 限制颈椎活动 怀疑胸腰椎损伤者 应使伤员保持躯干直线位 多发伤的早期评估 迅速进行全面检查 病史采集 可通过多种途径获得 应尽可能详细准确 体格检查 对危重伤员早期检查的目的 主要是判明有无致命伤 特别是隐蔽的致命伤 为了防止漏诊 Freeland等建议急诊医师应牢记 CRASHPLAN 二字 以指导检查 其意义是 C cardiac 心脏 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头部 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查 按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序 多发伤的早期评估 AIS 1969年 美国医学会 AMA 和机动车医学发展协会 AAAM 制定了简明损伤定级标准 abbreviatedinjuryscale AIS AIS将人体划为头 面 颈 胸 腹和盆腔 颈椎 胸椎 腰椎 上肢 下肢 体表等11个部位 按组织器官解剖损伤程度 规定了每处损伤1 6分的标准 1分 轻度 2分 中度 3分 重度不危及生命 4分 重度危及生命 5分 危重或可成活 将AIS值逐项记录 AIS 3分为重度损伤 6分属几乎不能救治的致死性损伤 多发伤的早期评估 ISS Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法 injuryseverityscore ISS 将人体分为6个区域 头颈 包括颈椎 颌面 胸 包括胸椎 腹 包括腰椎 四肢 包括骨盆 体表 ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和 即每区域只取一最高值 不超出3个区域 1处AIS为6分时ISS直接升为75分 相当于3 52 ISS和AIS的区别 多发伤的早期评估 Baker提出 ISS 16分为重度多发伤 50分者死亡率很高 75分者极少存活 死亡患者ISS平均值一般在36 42分 多发伤的ISS评分至少在10分以上 ISS 16分为重度多发伤 ISS 25为严重多发伤 多发伤的早期评估 AIS6分为最大损伤 自动确定ISS为75分1 头 颈部 碾压骨折 脑干碾压撕裂 断头 颈三节以上 颈髓下轧 裂伤或完全横断 有或无骨折 2 胸部 主动脉完全离断 胸部广泛碾压 3 腹部 躯干横断 4 体表 度或 度烧伤或脱套伤 90 体表总面积 交通事故 多发伤诊断 多发伤作为独立的诊断 包括3方面 1 损伤诊断 损伤部位 损伤性质 2 损伤并发症诊断 包括失血性休克 感染 间室综合征 水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等 3 并存疾病诊断 包括血管系统疾病 肺部疾病 代谢疾病和药物依赖等 多发伤诊断 多发伤诊断排列遵循 1 由上而下 所有诊断按 头颈 面 胸 腹 四肢 体表 的顺序排列 2 从内向外 某一部位损伤按 内脏 骨骼 皮肤 的顺序排列 如钝性胸部伤 包括双侧肺挫伤 右侧血气胸 右侧肋骨骨折 右胸部皮下气肿 3 先重后轻 同一部位同一层次时 先写重伤 后写轻伤 损伤严重度按AIS确定并注明 如钝性腹部伤 肝破裂 AIS4 多发伤诊断 举例 1 多发伤 ISS29 1 1钝性胸部伤1 1 1左肺挫伤 AIS3 1 1 2左侧大量血胸 AIS4 1 1 3左5 6肋骨骨折 AIS2 1 2钝性腹部伤1 2 1胰腺体部挫裂伤 AIS3 1 2 2肝裂伤 AIS2 1 3闭合性肢体损伤1 3 1左肱骨干下段骨折 AIS2 1 3 2右第2 5掌骨基底部骨折 AIS2 2 低血容量性休克3 低蛋白血症 多发伤的诊断 需特别注意的 严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素 应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤 或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤 意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征 脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象 一旦血压骤降常来不及救治 多发伤的治疗 遵循重危病人 救命 诊断 治疗 的原则 多发伤患者常合并多个脏器损伤 在抢救治过程中 强调先救命的原则 决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机 创伤后的60分钟是黄金的60分钟 突出 快 准 及时 高效 的急救原则 VIPC 严重多发伤抢救程序归纳为 VIPCV Ventilation 通气 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧 在处理多发伤伤员首先应维持呼吸道畅通 及时清除口腔血块 呕吐物 痰及分泌物 即刻行气管内插管 必要时用呼吸机进行机械通气 对颌面外伤 颈椎外伤 喉部外伤的伤员 应早期行环甲膜切开或气管切开术 I Infusion 输液 指通过输液 输血扩充血容量及细胞外液 多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足 微循环障碍 因此 在抢救严重多发伤伤员时 恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧 P Pulsation 指对心泵功能的监测 多发伤伤员发生休克时 除考虑低血容量休克外 还要考虑到心源性休克 特别是伴有胸部外伤的多发伤 可因心肌挫伤 心脏压塞 心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭 有时 低血容量性休克和心源性休克可同时存在 监测心电图及必要的血液动力学的变化 如中心静脉压 CVP 和平均动脉压 MAP C Controlbleeding 控制出血 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血 多发伤的治疗 院内复苏一级程序包括ABCDE 气道 呼吸道 循环 伤残 暴露 涵盖了VIPC抢救程序二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗 主要是执行损伤控制 damagecontrol 三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价 以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗 复查及安排择期手术 一级程序 A Airway 气道 Airway 评估 管理 稳定气道 在维持生命的基本操作中 首要的治疗是患者下颌向上 向前 从而使舌从咽后部移开 重建通畅的气道 也为插管做准备 这一点非常重要 对一些不能通过上述方法建立气道的患者 需要建立一个外科气道 环甲软骨切开术 或者环甲软骨针刺术 气道稳定后 必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和PH异常 一级程序 B Breathing 呼吸 Breathing 利用呼吸设备进行 气管插管通气是最有效的供氧方法 检查患者的胸部 颈部 呼吸形式 频率 深度 是否存在腹式呼吸 胸廓对称度 是否发绀等 要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸及大量血胸 一级程序 C Circulation 循环 Circulation 保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要 多为低血容性休克 建立两条静脉通道 推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水 再根据需要输血 大量输血时 需要补充血小板和凝血因子 以避免后期出现凝血机制障碍 立即召集相关科室参加会诊抢救 一级程序 伤残评估 D Disability 在一级程序的最后应进行一次简要的神经病学评估 以明确意识状态水平 中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍 结合GCS评估意识水平 对脊柱损伤进行保护 防止继发伤害 一级程序 暴露及环境控制 E Exposure 为全面检查 应去掉病人所有衣服 暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预 使其复温 去除烧焦的衣物 去除污染的衣物 一级程序 休克早期液体复苏 即刻复苏 immediatelyresuscitation IR 创伤休克低血压 应立即进行液体复苏 使用血管活性药物 尽快提升血压 一级程序 休克早期液体复苏 延迟复苏 delayedresuscitation DR 对创伤失血性休克 特别是有活动性出血的休克病人 不主张快速给予大量的液体复苏 而主张在到达手术室进行彻底止血前 应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要 在手术彻底处理后再进行大量复苏 限制性液体复苏策略 收缩压控制90mmHg 合并有颅脑损伤者 收缩压维持在100mmHg以上 一级程序的操作 气管插管 深静脉置管 周围静脉不可利用时 伤口止血 包扎 颈椎固定 骨折固定 胸带 骨盆带固定胸腔闭式引流 张力性气胸 降颅内压 脑疝 液体复苏抗休克执行口头医嘱 报告科室及院负责人 紧急召集相关科室参加抢救 二级程序 一级救护程序完成后进行 包括 一次彻底的全身的评估 并与损伤的最终诊断和治疗相结合 如有适应证应进行进一步检查 如B超 腹腔灌洗 CT 血管造影 摄片 抽血化验 备皮备血 完成术前准备 初步和家属沟通等 ISS评分大部分在此期间完成 二级程序 多发伤的损伤控制外科 损伤控制 damagecontrol 一词最早源于美国海军 意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力 损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 这一概念是1983年首先由Stone等提出 是指先控制危及生命的原发性损伤 维持机体内环境稳定 使患者安全度过创伤急性反应期 以后再行二次确定性手术治疗 可进一步提高危重创伤的抢救成功率 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则 初始简化手术 复苏和确定性手术 二级程序 损伤控制性手术的适应证 准确掌握损伤控制性手术适应证十分重要 但也相当困难 公认的适应证是出现致死三联征 3 1 凝血障碍 临床上表现为进行性非机械性出血 实验室检查发现血小板数量减少 功能受损 凝血酶减少 部分促凝血酶原激活时间 PTT 延长 60s 凝血酶原时间 PT 延长 19s 出血时间 BT 延长 凝血因子 减少 纤维蛋白原裂解产物 FDP 增加 纤溶系统活化 二级程序 损伤控制性手术的适应证 2 体温不升 中心温度 T 34 T下降到32 即无生还希望 体温不升的相关原因很多 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素 低体温引起心律失常 心输出量减少 呼吸抑制 神志模糊和凝血障碍 极易导致MODS 二级程序 损伤控制性手术的适应证 3 代谢性酸中毒 pH 7 120 7 125 全身组织持续性灌注不足 乳酸堆积是基本原因 碱缺乏 BD 12 15mmol是预测病人死亡的敏感指标 上述3种因素相互影响 形成恶性循环 给伤员生命带来巨大威胁 因此若要等到上述3项都达到极限指标再决定采取损伤控制策略常常为时已晚 当有一项明显异常即应高度警惕 在手术前就要未雨绸缪 二级程序 损伤控制性手术的适应证 致命三联征虽然意义重大 但临床决策过程却要复杂得多 还要考虑到诸多因素 当出现三联征中的某一二项 同时存在下列情况之一者 宜考虑施行损伤控制性手术 1 多发伤 损伤严重度评分 ISS 35 2 血流动力学极不稳定 3 躯干高能量钝性伤 4 躯干多发性穿透伤 5 并发多脏器伤的严重腹部血管伤 二级程序 损伤控制性手术的适应证 6 严重战伤 7 多体腔出血 8 多发伤且均较严重 难以确定优先处理顺序 9 胰十二指肠严重损伤 10 肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂 11 严重腹部伤合并颅脑损伤 12 骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折 13 腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔 14 伤情严重且估计手术时间将 90min 15 复苏输液量 12000mL或输血量 5000mL 二级程序 损伤控制性手术的适应证 类似指标还可以举出一些 重要的是手术医师应有全局观点 审时度势 果断决策 切不可强求 毕其功于一役 直到致死三联征全部出现 已是无力回天 南京07 28大爆炸 中大医院抢救记录 分三个阶段 初始简化手术 控制出血和污染 入ICU进行复苏 再进手术室对所有损伤实施确定性手术 第一阶段 初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染的手术 止血 直接压迫 填塞止血 血管结扎 修补 分流及栓塞 控制污染 防止肠内容物 胆汁或尿液污染 暂时关闭胸 腹腔 可用巾钳钳夹 皮肤单层连续缝合 修复材料填补缺损 二级程序 损伤控制性手术的具体步骤 第二阶段 继续复苏入ICU复苏 重点为迅速复温 纠正凝血障碍和酸中毒 给予通气支持 1复温 纠正凝血障碍和酸中毒 通气支持 2纠正凝血障碍 血小板 凝血因子 纤维蛋白原 输入冷沉淀及血小板3进行伤情再检查 4如有未能控制的出血 应再手术止血 5重要指标监测 如中心静脉压 肺动脉楔压 腹内压 血气分析 胃黏膜pH PT PTT等 二级程序 损伤控制性手术的具体步骤 第三阶段 确定性手术 再入手术室进行确定性手术 修复 重建和闭合伤口 时机 何时进行手术仍有争议 一般主张经ICU复苏24 48h内进行 必备条件 低温状态纠正 凝血功能恢复正常 最佳条件 氧运输正常 血液动力学稳定 酸中毒纠正 出血已控制 无威胁生命的其他因素存在 内容 去除填塞 彻底止血 探查与重建 二级程序 损伤控制性手术的具体步骤 二级程序 多发伤总的外科处理原则 控制大出血前 输血补液如杯水车薪 入不敷出 切忌指望纠正休克后手术 及时手术止血才是最根本的抗休克措施 正确手术顺序至关重要 需同时开腹 开胸或开颅时 多个手术组宜同时进行 除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理外 对脊柱 四肢 骨关节损伤先临时止血 固定 待脑 胸 腹致命伤经处理病情稳定后再施行确定性手术 此为损伤控制骨科 DCO 的原则 三级程序 三级程序包括再次全身体格检查 重新评估实验室数据和放射性资料 任何新发现的体征都要进一步检查 早期常漏诊的损伤包括 微小骨折 小的皮肤裂口 创伤性脑损伤等 完善沟通 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 理论依据 1 急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害 2 尽管部分原发性轴突损伤存在 而原发性损伤后 随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍 3 原发性损伤在外伤一刹那间已经决定 是不可逆的 而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的 大剂量甲基强的松龙冲击治疗 指征 明确诊断脊髓损伤8小时内剂量 大剂量MP 一次性给药15 30mg kg 15分钟内静注 45分数后5 4mg kg h 持续静脉泵入 在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者 其神经功能的改善 在统计学上有显著意义 且在一年后效果仍十分明显 大剂量甲基强的松龙冲击治疗 1 当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时 应该维持治疗方案24小时 2 当MP治疗是在损伤后3 8小时开始时 应维持治疗48小时 大剂量MP治疗有效的可能机制 目前研究认为 大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效 包括改善循环 抑制脂质过氧化 减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等 是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效药物 其治疗时间限在伤后8小时以内 如在脊髓损伤8小时以后应用 不仅效果欠佳 且并发症增加 可能出现的相关并发症 体液与电解质紊乱消化道溃疡出血或穿孔 胰腺炎妨碍创口愈合加重因蛋白质分解造成的负氮平衡颅内压增高 精神紊乱增加潜在感染机会 使用之前切记沟通签字 冷沉淀在严重创伤中的使用 冷沉淀的组成及作用机制冷沉淀主要含有 种成分 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 和 国外把 全血分离的血浆制成的冷沉淀作为 国内把 全血分离的血浆制成的冷沉淀为 也有少数血站把 全血分离血浆制备成的冷沉淀为 冷沉淀的有效期为 年 制备的冷沉淀应含 冷沉淀的应用剂量为以 体重 每 周 次即可 冷沉淀输前宜在 水温 内融化 融化后必须 内使用 冷沉淀在严重创伤中的使用 纠正凝血功能障碍 严重创伤或大手术失血过多的凝血功能障碍患者常需大量输血 若单纯输入库存血 不仅起不到止血作用 而且会使凝血因子消耗或稀释导致凝血功能紊乱 国内文献报道抢救 患者时 除补充血容量外 还应及时补充血小板和冷沉淀 尤其是 以尽早终止 的进程 提高抢救成功率 多发伤的护理措施 一 配合医师尽快实施一问 二看 三测 四摸 五暴露的五步检诊程序 一问 问外伤史 外力的方向 受伤部位 伤后表现和初步处理 二看 看面色 呼吸 结膜 瞳孔 伤部情三测 即测血压 以初步判断患者是否处于休克状态 四摸 摸脉搏 皮肤的温湿度 腹部压痛及反跳痛 四肢有无异常活动 五暴露 在保温的前提下迅速去除衣物为进一步检查 诊断治疗创造条件 多发伤的护理措施 二 保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息 应迅速清除呼吸道异物 取出假牙 血块 及时吸净呼吸道分泌物 予鼻导管或面罩吸氧 氧流量4 6L min 若无呼吸 心跳者 则立即行气管插管术和心肺复苏术 必要时呼吸机辅助呼吸 及时有效的氧疗提高病人的血