护理查房ICUppt课件.ppt

护理查房 重症医学科 病情介绍 1 病人信息 患者 男 56岁 2 主诉 因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发伴加重3天入院3 入院时间 2012年7月4日4 15入院 4 入院诊断 1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3 型呼吸衰竭 病史介绍 既往有 慢性支气管炎 肺气肿 数十年 入院时重病病容 端坐呼吸 口唇面色发绀 桶状胸 肺部叩诊呈过度清音 肝浊音上界下降 心浊音界缩小 听诊呼吸音低 双肺可闻及有干湿罗音 双下肢轻度凹陷性水肿 查体 T 36 1P 96次 分R 28次BP 122 80mmHg血象 红细胞及血红蛋白增高 伴有感染时白细胞总数和中性分类升高 X线 肺动脉高压和右室肥大的表现 心脏超声检查 示右心室肥大 肺动脉 辅助检查 床旁血气分析 SPO2 73 PH 7 21PO2 35mmHgPCO2 89mmHgHCO3 21 6mmol l lac 7 2mmol l Na 133mmol l 治疗经过 病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解 第2天出现嗜睡 对外界反应差 结合实验室检查诊断肺性脑病 有应用呼吸机的指征 即行气管插管建立人工气道 以呼吸机辅助呼吸 深静置管 置鼻饲管 肠外营养 遵医嘱抗感染等对症支持治疗 护理计划 1密切观察病情变化2保持呼吸道通畅3心电监测4协助患者取舒适体位5睡气垫床6做好基础护理7床旁设置床档 护理诊断 P1 气体交换受损 呼吸困难 呼吸道分泌物增多有关P2 清理呼吸道无效 与疲乏 咳嗽无力 呼吸衰竭致虚弱 痰液粘稠有关 P3 感染的危险 与长期卧床及浸入性操作有关P4 活动无耐力 供氧需要失调 代谢增加 营养不良有关 护理诊断 P5 皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关P6 受伤危险 与气管插管和约束带的使用P7 患者及家属焦虑 恐惧 与知识缺乏 担心疾病预后P8 营养失调 低于机体需要量 消耗增加 进食量不足导致营养失调P9 潜在并发症 深静脉血栓形 与长期卧床活动减少 深静脉置管有关 P1 气体交换受损 呼吸困难 呼吸道分泌物增多有关 护理措施 1 1 嘱病人绝对卧床休息 并保持舒适体位 如坐位或半坐卧位 以利呼吸 2 入院时鼻导管吸氧2L 分 床旁备气管插管箱和简易呼吸器 3 严密监测病人面色 心率 呼吸 氧饱和度 护理措施 1 4 通气不足者给予人工辅助呼吸5 雾化吸入 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 6 指导病人坚持缩唇腹式呼吸 随时给病人提供支持与帮助 7 有计划地安排各种治疗和护理操作时间 尽量保证病人充足的休息时间 P2 清理呼吸道无效 与疲乏 咳嗽无力 呼吸衰竭致虚弱 痰液粘稠有关 护理措施 2 1保持病室空气新鲜 每日病室内通风1 2次 每次15 30min 2指导并协助病人采取舒适体位 如端坐卧位 半卧位并定时更换 以利排痰 3给病人吸入湿化氧气 提高动脉血氧分压 湿润呼吸道 促使痰液排出 护理措施 2 4鼓励其有效咳嗽排痰 5定时翻身拍背促使痰液排出 6指导病人有效的呼吸技巧 如膈式呼吸和缩唇呼吸 刺激或有意识地用力咳嗽 将痰液咳出 7嘱病人多饮水 每日保持摄入量在2000ml以上 P3 感染的危险 与长期卧床 浸入性操作有关 护理措施 3 1防止交叉感染 操作前后要洗手2密切监测生命体征 正确采集标本为确定感染提供参考依据3严密观察早期感染征象 发现问题及早处理 护理措施 3 4及时行雾化吸入 按时翻身排背 也可振动拍痰 5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流 病情允许可抬高床头30 45度 防止胃液反流 6做好胃尿管护理7保持皮肤干燥 P4活动无耐力 4 供氧需要失调 代谢增加 营养不良有关 护理措施1观察病人的活动程度 2遵医嘱给予持续低流量吸氧 1 2L min 并保持输氧装置通畅 3保证病人充足的睡眠 护理措施 4 4与病人共同商量制定活动计划 先在床上活动四肢 后在床边活动 逐渐增加活动量 以病人能够耐受为宜 5抬高床头 让病人坐起 6病情允许时 鼓励病人下床活动 7根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方 P5皮肤完整性受损 与长期卧床有关 护理措施 5 1轻翻身拍背 按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨晚间护理后 全身涂润肤剂5保持床单元干净 平整 如污染及时更换 P6受伤危险与气管插管不能耐受有关 护理措施 6 1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫 2向患者解释插管重要性 3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫 4妥善固定 5适当约束双肩及手 6必要时遵医嘱用镇静药物 P7焦虑恐惧与缺乏知识担心疾病预后有关 护理措施 7 1向病人讲述和解释疾病的起因 经过及主要治疗和护理方法 2指导病人如何预防和促使疾病早日康复 进行肺功能锻炼等 3教会病人如何配合治疗和护理 如饮食 活动对疾病的影响等 护理措施 7 4通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑 针对病人的顾虑 给予解释和指导 5指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧 6操作前向病人做好解释 并说明其目的和意义 以及注意事项 7向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用 P8营养失调 消耗增加 进食量不足导致营养失调 护理措施 8 1给予清淡易消化的高热量 高蛋白 高维生素的饮食 少食多餐 2避免食用产气事物 以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能 3多食高膳食粗纤维的蔬菜 水果 多饮水 以保持大便通畅 4遵医嘱予静脉补充营养 P9潜在并发症 深静脉血栓形成 与长期卧床活动减少有关 护理措施 9 1主动被动活动四肢 2四肢气压治疗 3密切观察四肢是否有肿胀及对称 肢端血供 4遵医嘱用药 观察皮肤出血情况 护理评估 O1 病人经呼吸机治疗后 呼吸困难减轻 O2 患者已拔管 咳痰能力尚可 O3 患者体温 白细胞均在正常范围内 O4 患者基本恢复活动能力 O5 患者皮肤完整 护理评估 O6无受伤 O7患者语言行为正常 未表现出恐惧 焦虑情绪得到缓解 O8无明显消瘦 蛋白在正常水平 O9住院期间无深静脉血栓形成 护理小结 1患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰2神志清楚 面色口唇红3T 36 4P82次 分R16次 分BP123 74mmHg 护理小结 4动脉血气 spo2100 PH 7 42PO2 162mmHgPCO2 40mmHg5血象正常范围内 6皮肤完整 活动自如 7患者现已转到呼吸科治疗 呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致不能进行有效的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 呼吸衰竭的病因 1 呼吸道病变2 肺组织病变3 肺血管病变4 胸廓病变5 神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 呼吸道病变 常见疾病 支气管炎症痉挛 上呼吸道肿瘤 异物原因 阻塞气道引起通气不足气体分布不匀通气 血流比例失调结果 发生缺氧和二氧化碳潴留 肺组织病变 常见疾病 肺炎 重度肺结核 肺气肿 弥散性肺纤维化 肺水肿 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 等等原因 可引起肺容量 通气量有效弥散面积减少通气 血流比例失调导致肺动脉样分流结果 引起缺氧和 或 二氧化碳潴留 肺血管疾病 常见疾病 肺血管栓塞 肺梗死 肺毛细血管瘤原因 使部分静脉血流入肺静脉结果 发生缺氧 胸廓病变 常见疾病 胸廓外伤 畸形 手术创伤 气胸和胸腔积液原因 影响胸廓活动和肺脏扩张 导致通气减少吸入气体不匀结果 影响换气功能 神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 常见疾病 脑血管病变 脑炎 脑外伤 电击 药物中毒 脊髓灰质炎以及多发性神经炎 重症肌无力等原因 直接或间接抑制呼吸中枢肌肉神经接头阻滞影响传导功能损害呼吸动力结果 通气不足 呼吸衰竭的分类 型呼衰和 型呼衰的区别 I型呼吸衰竭 低氧血症型PaO250mmHg 周围性呼衰和中枢性呼衰区别 周围性呼衰 由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍 出现缺氧和二氧化碳潴 中枢性呼衰是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致 急性呼衰和慢性呼衰区别 急性呼衰 呼吸功能原来正常 由于突发原因 引起通气 或换气功能严重损害 慢性呼衰 多见于慢性呼吸系疾病 呼吸功能损害逐渐加重 代偿性呼衰 虽有缺O2 或伴CO2潴留 但通过机体代偿适应 仍能从事个人生活活动 失代偿性呼衰 一旦并发呼吸道感染 或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2 CO2潴留和酸中毒的临床表现 呼吸衰竭临床表现 1 呼吸困难2 发绀3 神经精神症状4 心血管系统症状5 消化 血液 泌尿系统症状 呼吸衰竭的诊断 1 导致呼衰的病因或诱因2 有低氧血症或高碳酸血症的临床表现3 在海平面大气压下 静息条件呼吸室内空气 排除心内分流或心排出量降低因素后 PaO250mmHg4 PaO2 FiO2 26 7kPa 200mmHg 5 X线胸片显示双肺有斑片状阴影 血气分析正常值 PH 7 35 7 45Po2 75 100mmHgPco2 动脉血35 45mmHg静脉血45 55mmHgHCO3 21 27mmol lBE 3mmol l 临床意义 1 pH 7 35酸中毒pH 7 45碱中毒2 PO2 60mmHg即有呼吸衰竭 30mmHg可有生命危险3 PCO2 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒4 HCO3 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒5 BE 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 酸碱平衡与血气分析表 二氧化碳潴留对机体的影响 1 中枢的影响2 呼吸的影响3 循环系统的影响4 酸碱平衡及电解质的影响5 胃肠变化 中枢神经系统的影响 二氧化碳瀦留可使脑血管扩张 脑血流量增加 脑间质水肿 颅内压增高 临床上出现嗜睡 昏迷二氧化碳麻醉的表现 呼吸系统的影响 二氧化碳是强力呼吸刺激剂 动脉血中二氧化碳分压通过延脑和颈动脉化学感受器而影响通气量 随着吸入量的增加而最终导致窒息死亡 循环系统的影响 二氧化碳通过交感神经刺激血管平滑肌的作用有分布上的差异 表浅毛细血管多扩张而部分内脏的血管多收缩 血压上升 呼吸衰竭常伴发心力衰竭 尤其是右心衰竭 其主要原因为肺动脉高压和心肌受损 发生机理与严重缺氧密切相关 高碳酸血症还可因酸中毒 加重对心脏的损害 酸碱平衡失调及电解质 二氧化碳瀦留直接导致呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒时细胞外液H离子浓度增高 H离子进入细胞内与K离子交换 血K升高 胃肠变化 CO2潴留可使胃酸分泌增多 故呼吸衰竭时可出现胃粘膜糜烂 坏死和溃疡形成 导致消化管出血 缺氧程度的判断 1 一般根据PaO2和SaO2来区分其严重程度2 动脉血进行血气分析观察氧分压 PaO2 和氧饱和度 SaO2 两项指标 正常成人在正常休息状态下PaO2为80 100mmHg SaO2为92 99 CO2为35 45mmHg 3 轻度 PaO2 50mmHg SaO2 80 无发绀 4 中度PaO2为30 50mmHg SaO260 80 有发绀 呼吸困难 需氧疗 5 重度 PaO2 30mmHg SaO2 60 显著发绀 呼吸极度困难 出现三凹症 是氧疗的绝对适应症 氧疗的常用方式 1 鼻塞和鼻导管吸氧法 这种吸氧方法设备简单 使用方便 2 面罩吸氧法 可分为开放式和密闭面罩法 3 经气管导管氧疗法 是用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法 也称气管内氧疗 4 机械通气给氧法 即用各种人工呼吸机进行机械通气时 利用呼吸机上的供氧装置进行氧疗 氧疗的常用方式 5 高压氧治疗 一般时候进入高压氧舱 在高于大气压的氧气压力下吸氧 6 氧帐或头罩 主要用于儿童或重症不合作的患者 7 电子脉冲氧疗法 是近年开展的一种新方法 它通过电子脉冲装置可使在吸气期自动送氧 而呼气期又自动停止送氧 氧疗注意事项 1 严格遵守操作规程 注意用氧安全 切实做好四防 2 使用氧气时 应先调节流量而后应用 停氧时应先拔出导管 再关闭氧气开关 以免一旦关错开关 大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织 3 经常观察缺氧情况有无改善 每 h检查一次氧气装置有无漏气 以及是否通畅等 如用鼻导管持续给氧 应每班更换导管 次 并由另一鼻孔插入 以减少对鼻粘膜的刺激 鼻腔分泌物多者应经常清除 防止导管堵塞 氧疗注意事项 4 每次吸氧后对吸氧工具进行刷洗和消毒 预防交叉感染 5 嘱家属和患者勿擅自变动氧流量 并交代注意事项 6 注意湿化和加温 机械通气是患者呼吸相关动力的延伸 机械通气的目的 1 改善通气2 改善组织氧合3 尽量减少和防止肺损伤4 为治疗原发病争取时间 改善病人的预后 需行机械通气的参考指标 1 呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分2 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3 PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHg4 PaCO2进行性升高 pH动态下降5 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 机械通气的适应症 1 通气泵衰竭为主的疾病2 换气功能障碍为主的疾病3 呼吸中枢衰竭 机械通气的相对禁忌症 1 大咯血2 多发肋骨骨折3 气胸和纵隔气肿4 肺大泡和肺囊肿5 低血容量性休克未纠正者6 气管食管瘘 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 机械通气 1 常用的机械通气可分为无创通气和有创通气两大类2 对于病情相对较轻或在疾病处于早期阶段的患者 若人机配合较好 可以考虑使用无创通气 3 如有恶化趋势 应考虑行有创通气 常用通气模式 1 控制通气 CMV 与辅助 控制通气 A CMV 容积控制通气 VCV 压力控制通气 PCV 2 压力支持通气 PSV 3 间歇指令通气 IMV 报警的识别及处理 一 压力过高原因 气道阻塞 支气管痉挛 人工气道部分脱出 气胸 人机对抗 肺顺应性降低 气管导管滑入一侧支气管 设置不当处理 排除原因 给予药物 调整触发敏感度 改变呼吸机设置等压力过低管路脱落或漏气 压缩机 氧气源 报警的识别及处理 二 通气量降低原因 接口松脱 管道漏气 气囊破裂或充气不足 自主呼吸减弱 呼吸机故障处理 排除原因 对症处理通气量过高过度通气 设置不当 报警的识别及处理 三 呼吸机突然停止工作原因 停电插头脱落处理 一人手控呼吸 另一人恢复电源 使用呼吸机的并发症 与人工气道有关的 气道损伤 气道堵塞 气道粘膜溃疡等机械通气直接引起的有 通气不足 呼吸性酸中毒 通气过度 呼吸性碱中毒 肺不张 呼吸机相关性肺炎 人机对抗 心率失常 血下降 气压伤 呼吸机依赖等 机械通气的主要并发症 撤机的条件 1 病人神志清楚且握手有力2 循环动力学稳定潮气量 5ml kg呼吸15 25次 min spo2 90 3 自主呼吸有力 能咳嗽排痰4 无肺部并发症5 血气分析结果正常6 带气管插管试停呼吸机后生命体征平稳 中心静脉穿刺目的 1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗 穿刺置管并发症 1 误穿动脉2 气胸和血气胸3 导管错位4 心率失常 导管感染的临床表现 中心静脉导管相关感染是导管的全身或局部感染的统称 占医院感染60 以上 1 疏松结缔组织炎2 静脉炎3 化脓性血栓静脉炎4 心内膜炎5 骨髓炎 1 严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率 2 局限于出口部位的感染可用局部处理 如温热湿敷 增加局部护理次数 在一些情况下可口服抗生素 3 全身应用抗生素外 也有导管腔内局部灌注并保留 6 12h 抗生素治疗 输液护理要点 深静脉推注药物与浅静脉静推注药物相比 速度应慢 因导管近右心房 推注药液过快 易引起心律失常 严格注意输入脂肪乳剂 血浆或血制品 应充分冲管 采用双腔管时 两个管头要交叉使用以减少血凝 严防患者自行拔管 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理1 病人取仰卧位或垂头仰卧位2 当病人脱水时避免拔管3 导管拔出时嘱病人屏住呼吸4 碘伏消毒敷料贴覆盖范围 中心静脉导管拔除准则 拔管后护理1 用无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上2 拔管后外涂抗生素软膏3 不要过度按压或用力摩擦颈动脉4 密封切口12h5 拔管后病人需静卧30min 中心静脉压 CVP 监测及临床意义 中心静脉压CVP CVP是指血液流经右心房及上 下腔静脉胸腔段压力正常值为4cmH2O 12cmH2O中心静脉压并不能直接反映病人的血容量 它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力 并提示静脉回心血量是否充足 过高 CVP 15 20cmH2O 1 5 2kPa 补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压 过低 CVP 2 4cmH2O 0 24kPa 血容量不足 失血 缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常 败血症 影响中心静脉压的因素 1 导管末端位置2 回心血量3 血管张力4 右心室的顺应性5 胸腔的压力6 呼吸机 CVP监测临床应用的注意事项 1 测压管 0 点必须与病人右心房在同一水平 病人体位变动时重新校正0点 以平卧位测压为宜 2 定时冲洗测压管 保持导管的通畅 管道系统连接紧密 防止脱落 出血 3 排尽管道内的空气 防止空气栓塞 4 严密观察生命体征的变化 病情不稳时随时测量并记录 根据测量结果调整输液速度 补液种类 CVP监测临床应用的注意事项 5 咳嗽 吸痰 呕吐 躁动 抽搐时均影响中心静脉压的数值 应安静10 15分钟后再测量 当使用呼吸机正压通气PEEP 吸气压大于25cmH2O时 胸内压增加 影响中心静脉压值 测压时可暂时脱开呼吸机 6 疑有管腔堵塞时不能强行冲注 只能拔除 以防血块栓塞 出院指导 1 保健教育2 用药指导3 生活指导4 自我病情监测 保健教育 教会病人缩唇呼吸 腹式呼吸 体位引流 有效咳嗽 咳痰的技术 提高病人自我保健及护理能力 促进康复 延缓肺